Viêm đại tràng giả mạc

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Viêm đại tràng giả mạc (pseudomembranous colitis) là bệnh chủ yếu xảy ra khi hệ vi khuẩn đường ruột bình thường bị xáo trộn sau khi sử dụng kháng sinh, khiến Clostridioides difficile (trước đây là Clostridium difficile) tăng sinh và sản xuất độc tố, gây viêm niêm mạc đại tràng và hình thành màng giả.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính: sử dụng kháng sinh phổ rộng (đặc biệt là clindamycin, cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone, v.v.), tuổi cao (đặc biệt ≥60 tuổi), nhập viện hoặc tiếp xúc với cơ sở y tế, bệnh lý mạn tính hoặc nặng, suy giảm chức năng thận, suy dinh dưỡng, béo phì, suy giảm miễn dịch, sử dụng PPI (thuốc ức chế bơm proton), v.v.
• Giải thích ngắn gọn về sinh lý bệnh: hệ vi khuẩn đường ruột bình thường bị ức chế khiến C. difficile tăng sinh → độc tố A/B (đặc biệt là độc tố B) gây tổn thương tế bào biểu mô niêm mạc ruột → phản ứng viêm, fibrin, chất nhầy và bạch cầu trung tính tích tụ tạo thành màng giả → gây tiêu chảy, xuất huyết và các triệu chứng toàn thân nặng.
• Triệu chứng chính: tiêu chảy đột ngột (thường là tiêu chảy phân nước, có mùi hôi như nước vo gạo), sốt, đau bụng (đau quặn), chướng bụng, buồn nôn và nôn, hiếm khi đi ngoài ra máu. Xét nghiệm máu có thể cho thấy tăng bạch cầu; trong trường hợp nặng có thể xảy ra sốc, hạ huyết áp, thủng ruột và nhiễm khuẩn huyết.

Phương pháp điều trị (bao gồm khuyến cáo mới nhất, lưu ý, biến chứng và tự chăm sóc)

• Nguyên tắc chung
  • Ngừng kháng sinh gây bệnh (nếu có thể, ngừng ngay). Bù dịch, điện giải và điều trị hỗ trợ.
  • Kiểm soát nhiễm khuẩn: cách ly tiếp xúc (sử dụng phương tiện bảo hộ cá nhân), rửa tay bằng xà phòng và nước (dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn không hiệu quả trong việc loại bỏ bào tử), khử khuẩn môi trường (khuyến nghị sử dụng chất khử khuẩn chứa natri hypochlorite).
• Điều trị bằng thuốc (giai đoạn ban đầu/không nặng/nặng)
  • Trường hợp ban đầu không nặng và nặng (không tối cấp), lựa chọn đầu tay: vancomycin đường uống 125 mg 4 lần/ngày trong 10 ngày HOẶC fidaxomicin 200 mg 2 lần/ngày trong 10 ngày. (Các hướng dẫn gần đây công nhận fidaxomicin là một lựa chọn được khuyến nghị đầu tay do có thể làm giảm nguy cơ tái phát.)
  • Metronidazole: không còn được khuyến nghị là điều trị đầu tay cho trường hợp nhẹ đến trung bình (chỉ sử dụng ngoại lệ khi không có phương án thay thế).
  • Bệnh tối cấp/cấp tính nặng (fulminant disease: sốc, liệt ruột, hạ huyết áp nặng, v.v.): phối hợp vancomycin đường uống (hoặc thụt giữ) 500 mg 4 lần/ngày + metronidazole 500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Cần đánh giá phẫu thuật (ví dụ: hoại tử, thủng ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc nặng).
• CDI tái phát (nhiễm Clostridioides difficile)
  • Tái phát lần đầu: fidaxomicin hoặc điều trị lại bằng vancomycin đường uống (hoặc phác đồ giảm liều dần/ngắt quãng vancomycin (taper/pulse)).
  • Tái phát nhiều lần (từ 2 lần trở lên): khuyến nghị cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân (fecal microbiota transplantation, FMT) để phục hồi hệ vi sinh đường ruột (tùy theo chỉ định và quy trình của từng cơ sở).
  • Bệnh nhân có nguy cơ tái phát nhiều lần (đặc biệt trong trường hợp nguy cơ tái phát cao): cân nhắc phối hợp bezlotoxumab (bezlotoxumab, thuốc tiêm tĩnh mạch liều duy nhất chống độc tố B).
• Điều trị phẫu thuật
  • Cân nhắc phẫu thuật cắt đại tràng cấp cứu (cắt một phần hoặc toàn bộ đại tràng) trong trường hợp phình đại tràng nhiễm độc, thủng ruột, nhiễm khuẩn huyết không thể hồi phục, v.v.
• Biến chứng và tiên lượng
  • Biến chứng: mất nước và rối loạn điện giải, sốc, thủng ruột và viêm phúc mạc, phình đại tràng nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết, tử vong. Phần lớn bệnh nhân cải thiện khi được điều trị thích hợp, nhưng tỷ lệ tái phát sau lần đầu khoảng 15–25% và nguy cơ tăng lên khi tái phát nhiều lần.
• Lưu ý khi tự chăm sóc
  • Bù nước và điện giải, chú ý tình trạng mất nước do tiêu chảy.
  • Không tự ý sử dụng hoặc ngừng kháng sinh; nếu được kê đơn, hãy trao đổi với bác sĩ.
  • Khuyến nghị rửa tay (bằng xà phòng và nước), dùng riêng các vật dụng cá nhân và khử khuẩn bề mặt trong nhà (bằng các sản phẩm chứa chất tẩy trắng).

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (nộp/mang theo khi khám)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn (OTC), thực phẩm bổ sung và probiotic), thông tin sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây (tên thuốc và thời gian sử dụng).
  • Ghi chép nhiệt độ gần đây, số lần tiêu chảy, tính chất phân (bao gồm số lượng và có máu hay không) và ngày bắt đầu triệu chứng.
  • Nếu có, mang theo kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, xét nghiệm phân, chẩn đoán hình ảnh ổ bụng, v.v.).
  • Tiền sử nhiễm Clostridioides difficile (nếu có, ghi rõ phương pháp điều trị, thời điểm và có tái phát hay không).
• Những điều cần báo trước với bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Gần đây có phẫu thuật hoặc nhập viện hay không, các bệnh nền (bệnh thận, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, v.v.).
  • Khả năng mang thai hoặc tình trạng đang mang thai.
• Các triệu chứng cần ghi chép (hữu ích khi khám)
  • Số lần tiêu chảy mỗi ngày, sốt (thân nhiệt), mức độ và vị trí đau bụng, lượng nước tiểu (khi nghi ngờ mất nước), tình trạng chóng mặt/ngất xỉu.

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Khả năng nguyên nhân gây tiêu chảy lần này là C. difficile ở mức nào? Tôi cần làm những xét nghiệm gì?"
• "Tôi có thể tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng (đặc biệt là kháng sinh và PPI) không?"
• "Thời gian điều trị dự kiến và các tác dụng phụ chính của loại kháng sinh (hoặc phương pháp điều trị) dự định kê là gì?"
• "Khả năng tái phát là bao nhiêu và tôi có thể làm gì để giảm nguy cơ tái phát?"
• "Tôi cần thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn (cách ly, khử khuẩn tại nhà, thời điểm quay lại sinh hoạt) như thế nào?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Nếu đây là trường hợp tái phát, tình trạng của tôi có phù hợp để cân nhắc FMT (cấy ghép phân) không? Quy trình và nguy cơ là gì?"
• "Tôi có nguy cơ tái phát cao (tuổi cao, đã sử dụng kháng sinh nhiều lần, v.v.); bác sĩ có khuyến nghị hoặc cho rằng phương pháp điều trị hỗ trợ như bezlotoxumab phù hợp với tôi không?"

(Tham khảo: Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần được quyết định cùng bác sĩ điều trị, có cân nhắc mức độ nặng của triệu chứng, bệnh nền, khả năng tiếp cận thuốc và việc thuốc có được bảo hiểm chi trả hay không, v.v.)