Rách tầng sinh môn

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Rách tầng sinh môn (Perineal laceration) là tình trạng phần phía sau cửa âm đạo và các mô lân cận bị rách do áp lực hoặc lực căng mà đầu hoặc thân thai nhi tác động lên tầng sinh môn trong khi sinh lớn hơn độ đàn hồi của các mô tầng sinh môn.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: đẻ khó, thai to (macrosomia), chuyển dạ nhanh, sinh con so, tư thế sản khoa (tư thế cực đoan), sinh có can thiệp bằng dụng cụ như forceps·giác hút, mô tầng sinh môn yếu, sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, hỗ trợ sinh không phù hợp, rạch tầng sinh môn (như rạch đường giữa), v.v.
• Sinh lý bệnh: Các lớp như da tầng sinh môn, mô dưới da, cơ, cơ thắt hậu môn và niêm mạc trực tràng bị rách. Tùy theo phạm vi tổn thương, được phân loại từ độ 1 đến độ 4; độ càng cao thì càng xâm phạm đến cơ thắt hậu môn và niêm mạc trực tràng, làm tăng nguy cơ biến chứng như són phân, rối loạn đại tiện và rò trực tràng–âm đạo.
  • Độ 1: chỉ da và mô dưới da
  • Độ 2: bao gồm cơ thắt âm đạo và cân tầng sinh môn (không xâm phạm cơ thắt hậu môn)
  • Độ 3: xâm phạm cơ thắt hậu môn trong và ngoài
  • Độ 4: xâm phạm đến niêm mạc hậu môn·trực tràng
• Triệu chứng chính: đau do rách tầng sinh môn, chảy máu, sưng, khó tiểu·đại tiện; trường hợp nặng có thể són phân·xì hơi hoặc tiết dịch·sốt (khi nhiễm trùng)

Phương pháp điều trị

• Xử trí ban đầu
  • Kiểm soát chảy máu (đè ép, cầm máu trước khi khâu nếu cần), kiểm soát đau (thuốc giảm đau, chườm lạnh tại chỗ)
  • Nếu có tụ máu nghiêm trọng, tiến hành dẫn lưu·cầm máu
• Khâu và phẫu thuật
  • Từ độ 2 trở lên cần được khâu trong điều kiện vô khuẩn thích hợp (sử dụng chỉ khâu tự tiêu) — thường do bác sĩ sản phụ khoa hoặc người phụ trách có khả năng phẫu thuật thực hiện
  • Rách độ 3·4 cần được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, bao gồm phẫu thuật phục hồi cơ thắt hậu môn (chủ yếu tiến hành trong phòng mổ dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống)
  • Trường hợp nghiêm trọng hoặc khâu thất bại có thể cần phẫu thuật lại hoặc tái tạo chuyên sâu vùng hậu môn·sàn chậu
• Thuốc
  • Thuốc giảm đau (như thuốc chống viêm không steroid)
  • Kháng sinh khi cần: không tiêu chuẩn sử dụng cho tất cả bệnh nhân; dùng khi có nguy cơ cao (tổn thương rộng, vị trí khâu bị nhiễm bẩn, suy giảm miễn dịch, v.v.) hoặc nghi ngờ nhiễm trùng
  • Thuốc phòng ngừa táo bón (thuốc làm mềm phân, thuốc nhuận tràng)
• Điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng
  • Trong 24 giờ đầu, chườm lạnh để giảm sưng; sau đó ngâm vùng đáy chậu trong nước ấm (sitz bath) để thúc đẩy lưu thông máu·giảm đau
  • Vệ sinh vết thương: rửa bằng nước sạch và giữ khô, rửa bằng nước sau khi tiểu
  • Quản lý đại tiện: tăng lượng chất xơ, duy trì uống đủ nước, sử dụng thuốc làm mềm phân khi cần
  • Bài tập sàn chậu (Kegel): giúp phục hồi chức năng sau tổn thương cơ thắt hậu môn
  • Quan hệ tình dục: kiêng cho đến hết thời gian được chỉ định (thường là 4–6 tuần sau khi khâu hoặc theo nhận định của bác sĩ phụ trách)
• Theo dõi diễn tiến và đánh giá lại
  • Theo dõi tình trạng lành vết thương, dấu hiệu nhiễm trùng và mức độ hồi phục đại tiện·chức năng tình dục
  • Khi nghi ngờ tổn thương cơ thắt hậu môn, cân nhắc các xét nghiệm bổ sung (phản xạ nội tại·đo áp lực trong hậu môn·siêu âm hậu môn, v.v.) và vật lý trị liệu sàn chậu hoặc điều chỉnh bằng phẫu thuật
• Lưu ý (nguy cơ biến chứng và tự chăm sóc)
  • Nhiễm trùng: cần đi khám ngay nếu xuất hiện sốt, đau dữ dội, tiết dịch có mùi hôi hoặc vết khâu bị toác
  • Có thể xảy ra các biến chứng lâu dài như tụ máu, bục vết khâu, rò trực tràng–âm đạo (kết nối giữa trực tràng và âm đạo), són phân, đau mạn tính·đau khi quan hệ tình dục
  • Trong thời gian vết thương hồi phục, không được nâng vật nặng và hạn chế vận động quá mức

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/thông tin cần chuẩn bị và kiểm tra
  • Ngày sinh và loại hình sinh (sinh thường/sinh mổ/sinh bằng giác hút·forceps, v.v.), có rạch tầng sinh môn hay không (nếu có, hình thức rạch)
  • Độ rách (nếu biết), có khâu hay không và thời điểm khâu
  • Triệu chứng hiện tại (mức độ đau, chảy máu·tiết dịch, sốt, vấn đề tiểu tiện·đại tiện, có són hơi·són phân hay không)
  • Danh sách thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông, thuốc ức chế miễn dịch, v.v.)
  • Dị ứng và tiền sử phẫu thuật trước đây
  • Nhiệt độ gần đây·ảnh vết thương (nếu có thể) và ghi chép tình trạng đại tiện (có táo bón hay không)
• Các triệu chứng cần báo ngay khi đi khám ngoại trú
  • Sốt (>38°C), tiết dịch có mùi hôi từ vết thương, đau dữ dội, vết khâu bị toác, chảy máu nhiều, không thể đại tiện hoặc bí tiểu
• Ví dụ câu hỏi người bệnh có thể chuẩn bị để hỏi nhân viên y tế
  • "Vết rách của tôi thuộc độ nào và điều đó có ý nghĩa gì?"
  • "Mức độ đau và chảy máu hiện tại của tôi có nằm trong giới hạn bình thường không?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Phương pháp kiểm soát đau và thuốc được khuyến nghị là gì, tác dụng phụ của thuốc là gì?"
• "Thời gian hồi phục dự kiến là bao lâu, và khi nào tôi có thể trở lại sinh hoạt hằng ngày·công việc·đời sống tình dục?"
• "Khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc vết khâu bị hở, tôi cần làm gì ngay lập tức?"
• "Bác sĩ khuyến nghị chế độ ăn·điều trị bằng thuốc như thế nào để quản lý đại tiện?"

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Vết rách tầng sinh môn của tôi thuộc độ mấy (độ 1–4)? Làm thế nào để xác định cơ thắt hậu môn có bị tổn thương hay không?"
• "Nếu là rách độ 3·4 (xâm phạm cơ thắt hậu môn), khả năng cần phục hồi chức năng bổ sung hoặc phẫu thuật lại là bao nhiêu? Tôi có cần vật lý trị liệu sàn chậu không?"