Viêm động mạch thái dương

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và bệnh sinh: Viêm động mạch tế bào khổng lồ (viêm động mạch thái dương) là bệnh viêm dạng u hạt (granulomatous) của các động mạch cỡ vừa và lớn, bao gồm các nhánh bên của quai động mạch chủ và các mạch máu chi phối nội sọ, ngoại sọ. Tình trạng viêm qua trung gian miễn dịch gây thâm nhiễm tế bào khổng lồ, bạch cầu đơn nhân và tế bào lympho vào lớp nội mạc và lớp giữa của mạch máu, dẫn đến hẹp mạch và thiếu máu cục bộ. Bệnh thường cũng ảnh hưởng đến động mạch chủ và các mạch nhánh (như các nhánh của động mạch cảnh), làm tăng nguy cơ phình động mạch chủ.
• Độ tuổi mắc bệnh và dịch tễ học: Chủ yếu xảy ra ở người từ 50 tuổi trở lên (tuổi khởi phát trung bình là khoảng 70), nữ > nam, thường gặp hơn ở người gốc Bắc Âu. Tần suất mắc đồng thời với đau đa cơ dạng thấp (Polymyalgia rheumatica) cao (khoảng 30–50%).
• Triệu chứng chính:
  • Đau đầu (đau vùng thái dương), đau khi ấn vào động mạch thái dương hoặc sờ thấy nốt cứng
  • Đau cách hồi hàm (đau/mỏi hàm khi ăn)
  • Giảm thị lực đột ngột, rối loạn thị lực thoáng qua (cảm giác như có rèm che, mù thoáng qua), bệnh lý thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ → nguy cơ mù vĩnh viễn
  • Sốt, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi toàn thân
  • Cứng/đau cơ (vùng vai, vùng chậu) — triệu chứng PMR
• Tóm tắt kết quả xét nghiệm: ESR·CRP tăng rõ rệt (thường >50 mm/hr, khi xác định bệnh có thể cao hơn), bất thường phản xạ đồng tử liên quan đến thần kinh thị giác, quan sát thấy viêm dạng u hạt và tế bào khổng lồ đa nhân trên sinh thiết động mạch thái dương (xác định chẩn đoán). Có thể đánh giá tổn thương mạch máu lớn bằng siêu âm (dấu hiệu quầng halo), PET-CT/MRA/CTA.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc ban đầu (cấp cứu): Nếu nghi ngờ giảm thị lực hoặc đe dọa thị lực, phải dùng steroid liều cao ngay khi nghi ngờ viêm mạch; cần bắt đầu dùng steroid trước, ngay cả khi phải trì hoãn xét nghiệm (sinh thiết·chẩn đoán hình ảnh).
• Điều trị bằng thuốc:
  • Đe dọa thị lực (như giảm thị lực cấp tính): truyền tĩnh mạch methylprednisolone 500–1000 mg/ngày × 1–3 ngày, sau đó chuyển sang prednisone đường uống (hoặc prednisolone) (thông thường 1 mg/kg/ngày, tối đa 60 mg/ngày).
  • Không đe dọa thị lực: bắt đầu prednisone đường uống 40–60 mg/ngày (hoặc 1 mg/kg/ngày), sau đó giảm liều dần tùy theo triệu chứng và chỉ số viêm (trong vài tháng đến vài năm).
  • Điều trị hỗ trợ để giảm liều steroid (khi phụ thuộc steroid hoặc tái phát): cân nhắc tiêm dưới da tocilizumab (Tocilizumab, thuốc ức chế IL-6) (ví dụ: 162 mg mỗi tuần một lần hoặc cách 2 tuần, tùy tình trạng), và các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate.
• Thủ thuật/phẫu thuật: Các biến chứng do phình động mạch chủ hoặc hẹp mạch (ví dụ trường hợp cần tái tạo mạch) cần được đánh giá bởi chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.
• Quản lý lối sống và dự phòng:
  • Quản lý tác dụng phụ của steroid (dự phòng loãng xương: calcium·vitamin D, bisphosphonate khi cần; kiểm soát đường huyết·huyết áp·cân nặng; bảo vệ đường tiêu hóa (cân nhắc PPI khi có nguy cơ loét dạ dày))
  • Kiểm tra tình trạng tiêm chủng (khuyến nghị tiêm các vaccine có thể tiêm được trước khi dùng steroid·thuốc ức chế miễn dịch; thận trọng với vaccine sống)
  • Khi thị lực xấu đi cấp tính, cần lập tức đến phòng cấp cứu/bác sĩ chuyên khoa
• Thời gian điều trị và diễn biến: Giảm liều trong vài tháng đến vài năm tùy theo mức độ cải thiện của triệu chứng và chỉ số viêm; do nguy cơ tái phát cao nên cần theo dõi lâu dài.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Những thứ cần chuẩn bị/tài liệu nên cung cấp:
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng) và dị ứng, tiền sử bệnh (đặc biệt là tiền sử đái tháo đường·loãng xương·loét dạ dày·nhiễm trùng)
  • Thời điểm bắt đầu và diễn biến của các triệu chứng gần đây (thời điểm·đặc điểm thay đổi thị lực, đau cách hồi hàm, vị trí·tính chất đau đầu, sốt·sụt cân, v.v.)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (ESR, CRP, CBC, xét nghiệm gan·thận, kết quả chẩn đoán hình ảnh)
  • Kết quả kiểm tra thị lực (nếu có thể, hồ sơ kiểm tra thị lực·thị trường)
  • Hồ sơ tiêm chủng (đặc biệt là cúm, phế cầu, zona)
• Ví dụ các câu hỏi nên viết và chuẩn bị khi đi khám ngoại trú (để người bệnh tự sắp xếp bệnh sử):
  • "Các triệu chứng bắt đầu lần đầu vào ngày nào và thay đổi như thế nào?"
  • "Thị lực có bị giảm đột ngột không? Bị một bên/hai bên, liên tục hay từng lúc?"
  • "Hiện đang dùng thuốc gì (đặc biệt là thuốc chống đông·thuốc điều trị đái tháo đường, v.v.)?"

Ví dụ các câu hỏi chung nên hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ dự kiến của thuốc này (steroid) và cách phòng ngừa là gì?
• Tiên lượng của tôi như thế nào? Nguy cơ mù ở mức nào?
• Những điểm cần chú ý trong lối sống (tập thể dục, chế độ ăn, tiêm chủng dự phòng, v.v.) là gì?
• Sự cần thiết và thứ tự thực hiện các xét nghiệm (sinh thiết·chẩn đoán hình ảnh) được quyết định như thế nào?
• Làm thế nào để kiểm soát nguy cơ loãng xương·nhiễm trùng khi dùng steroid dài hạn?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Trong trường hợp của tôi, tiêu chí để quyết định có cần dùng steroid tĩnh mạch (methylprednisolone) ngay lập tức hay có thể bắt đầu bằng điều trị đường uống là gì?
• Nên thực hiện sinh thiết động mạch thái dương hay siêu âm/PET-CT trước? Nếu kết quả sinh thiết âm tính thì bước tiếp theo là gì?