Ung thư bể thận

Mô tả bệnh (nguyên nhân · sinh lý bệnh · triệu chứng chính)

• Tóm tắt định nghĩa

  • Ung thư bể thận–niệu quản (renal pelvis cancer, ung thư biểu mô đường niệu đường tiết niệu trên) là ung thư phát sinh từ niêm mạc bể thận (đài thận) và niệu quản, chủ yếu là biểu mô chuyển tiếp/urothelial. Tổn thương có thể đa ổ và tái phát; nguy cơ tái phát tương hỗ (hoặc xuất hiện đồng thời) với bàng quang cao.

• Nguyên nhân·yếu tố nguy cơ

  • Chưa xác định được một nguyên nhân đơn lẻ chắc chắn. Các yếu tố nguy cơ đã biết: hút thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp với chất gây ung thư (ví dụ: trước đây tiếp xúc với thuốc nhuộm·hóa chất hữu cơ), sử dụng lâu dài một số thuốc giảm đau (ví dụ: phenacetin), một số thuốc chống ung thư như cyclophosphamide, viêm mạn tính·sỏi đường tiết niệu.

• Tóm tắt sinh lý bệnh

  • Phát sinh từ biểu mô (biểu mô chuyển tiếp), sau đó tiến triển thành dạng nông (niêm mạc·lớp dưới niêm mạc) hoặc dạng xâm lấn (lớp cơ·nhu mô thận·mô xung quanh·hạch bạch huyết). Niệu quản có thành mỏng nên có thể lan rộng nhanh; khối u có thể làm tắc niệu quản, gây thận ứ nước (giãn do ứ nước) và suy giảm chức năng thận. Dạng nông có tần suất tái phát trong bàng quang cao (khoảng 30–40%).

• Triệu chứng chính

  • Tiểu máu đại thể (phổ biến nhất), đau hông lưng/đau lưng (khi tắc nghẽn niệu quản hoặc xâm lấn mô xung quanh), được phát hiện khi khám sức khỏe dù không có triệu chứng, thận mất chức năng do tắc nghẽn mạn tính (suy giảm chức năng thận mà không có triệu chứng), v.v.

• Các xét nghiệm chẩn đoán chính (tóm tắt)

  • Xét nghiệm tế bào học nước tiểu (tế bào ung thư trong nước tiểu), nội soi bàng quang (loại trừ khối u bàng quang và quan sát lỗ niệu quản), siêu âm bụng (thận ứ nước·khối u), CT (đánh giá đường tiết niệu·di căn), chụp bể thận ngược dòng (RGP), v.v.

---

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Bệnh khu trú (không di căn)

  • Phẫu thuật tiêu chuẩn: cắt toàn bộ thận–niệu quản triệt căn (nephroureterectomy) + cắt phần thành bàng quang quanh lỗ niệu quản (bladder cuff) — phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với tổn thương xâm lấn đường tiết niệu trên.
  • Điều trị bảo tồn chức năng thận: đối với tổn thương nông đơn ổ·độ thấp, có thể cân nhắc cắt bỏ qua nội soi/cắt bỏ·đốt bằng laser (phẫu thuật qua niệu quản) hoặc cắt bỏ một phần (một phần niệu quản) trong những trường hợp được lựa chọn.
  • Xạ trị: ung thư biểu mô chuyển tiếp nhìn chung có độ nhạy với bức xạ thấp nên không phải là điều trị tiêu chuẩn (có thể cân nhắc để giảm nhẹ tại chỗ·khi không thể phẫu thuật).

• Tổn thương di căn/không thể phẫu thuật

  • Hóa trị toàn thân: phác đồ phối hợp dựa trên cisplatin (ví dụ: gemcitabine + cisplatin) là điều trị bước một tiêu chuẩn. Khi không thể sử dụng cisplatin do chức năng thận hoặc các nguyên nhân khác, có thể cân nhắc phác đồ dựa trên carboplatin hoặc thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (tùy theo hướng dẫn điều trị·tình trạng PD-L1).
  • Thuốc miễn dịch·điều trị nhắm trúng đích: trong ung thư biểu mô đường niệu di căn, có thể sử dụng thuốc ức chế PD-1/PD-L1 (ví dụ: pembrolizumab, atezolizumab, v.v.) và điều trị nhắm trúng đích (ví dụ: erdafitinib) cho bệnh nhân có đột biến một số gen nhất định (như FGFR3) — cần thực hiện xét nghiệm gen·xác nhận chỉ định.
  • Hóa trị bổ trợ (sau phẫu thuật)·tân bổ trợ (trước phẫu thuật): có thể cân nhắc ở các tổn thương xâm lấn nguy cơ cao (quyết định được cá thể hóa).

• Biến chứng và tác dụng phụ của thuốc (các mục chính)

  • Phẫu thuật: sau khi cắt một bên thận, đa số người bệnh vẫn có thể sinh hoạt hằng ngày (hiếm khi cần lọc máu). Các biến chứng chung của phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).
  • Thuốc chống ung thư: ức chế tủy xương (giảm bạch cầu·tiểu cầu), suy giảm chức năng thận, buồn nôn·nôn, chán ăn, rụng tóc, v.v. Điều trị miễn dịch có thể gây các tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch (ở phổi·gan·hệ nội tiết, v.v.).
  • Xạ trị: các triệu chứng tại da·niêm mạc hoặc tổn thương mô xung quanh tại chỗ (hạn chế khi sử dụng).

• Theo dõi và xử trí tái phát (lưu ý)

  • Do nguy cơ tái phát trong bàng quang cao, cần theo dõi lâu dài sau phẫu thuật (thường là suốt đời) bằng nội soi bàng quang định kỳ và xét nghiệm nước tiểu (tế bào học nước tiểu), cùng với chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu trên (CT/siêu âm).
  • Người hút thuốc cần tuyệt đối bỏ thuốc. Khuyến cáo tránh các thuốc gây độc cho thận và xét nghiệm chức năng thận (creatinin huyết thanh) định kỳ.

---

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị · thông tin xét nghiệm · ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (khuyến cáo mang theo)

  • Danh sách đầy đủ các thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng thuốc)
  • Bản sao bệnh sử phẫu thuật·điều trị ung thư trước đây và kết quả giải phẫu bệnh/xét nghiệm (sinh thiết, tế bào học nước tiểu), nếu có thể
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, creatinin chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu), hình ảnh/báo cáo chẩn đoán hình ảnh (CT, siêu âm)
  • Ghi chép thời điểm bắt đầu·tần suất triệu chứng (số lần·màu sắc tiểu máu, vị trí·cường độ·thời gian đau)
  • Dị ứng (bao gồm thuốc·chất cản quang), tiền sử tác dụng phụ của thuốc chống ung thư trước đây

• Các mục nên chuẩn bị ngắn gọn trước khi khám ngoại trú

  • Thay đổi cân nặng gần đây, tiền sử sốt·nhiễm trùng, thay đổi thói quen đi tiểu, tiền sử hút thuốc·nghề nghiệp (có tiếp xúc với hóa chất hay không)

• Những tình huống cần báo ngay cho bác sĩ khi khám ngoại trú

  • Sốt cao đột ngột (nghi ngờ tình trạng suy giảm miễn dịch), đau hông lưng dữ dội, chảy máu kéo dài·chóng mặt (nghi ngờ thiếu máu)

---

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Giai đoạn (stage) và độ mô học (grade) hiện tại của tôi là gì? Tiên lượng như thế nào?"
• "Trong trường hợp của tôi, các lựa chọn điều trị tiêu chuẩn (phẫu thuật·điều trị bảo tồn·hóa trị) là gì và ưu nhược điểm của từng phương pháp như thế nào?"
• "Nguy cơ tái phát sau phẫu thuật và việc theo dõi (tần suất·phương pháp) sẽ như thế nào?"
• "Các tác dụng phụ chính của thuốc chống ung thư sẽ sử dụng là gì, và phương pháp phòng ngừa·xử trí như thế nào?"
• "Nếu không thể sử dụng cisplatin vì chức năng thận thì các lựa chọn thay thế là gì?"

---

Ví dụ câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• "Tôi bị suy giảm chức năng một bên thận (hoặc chỉ có một thận), có lựa chọn điều trị nào giúp bảo tồn thận không? Nếu bảo tồn thận thì nguy cơ tái phát là bao nhiêu?"
• "Tôi nghe nói khả năng ung thư tái phát trong bàng quang khá cao. Sau phẫu thuật (cắt toàn bộ thận–niệu quản), chiến lược phòng ngừa·theo dõi bàng quang như thế nào? (Ví dụ: tần suất nội soi bàng quang, khả năng điều trị trong bàng quang khi cần, v.v.)"