Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa: Tình trạng dịch tích tụ nhanh trong khoang màng ngoài tim gây chèn ép tim, làm hạn chế sự giãn nở tâm thất trong thì tâm trương và giảm cung lượng tim, từ đó có thể dẫn đến hạ huyết áp và sốc (chèn ép tim).
- Nguyên nhân chính:
- U ác tính (di căn màng phổi/màng ngoài tim do ung thư): nguyên nhân thường gặp của chèn ép tim (theo tài liệu được cung cấp: khoảng 10% trường hợp có u ác tính).
- Chấn thương (vết thương xuyên thấu), sau phẫu thuật tim hở, nhồi máu cơ tim (đặc biệt là vỡ thành cơ tim), bóc tách động mạch chủ
- Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng (viêm màng ngoài tim do lao tương đối thường gặp), viêm màng ngoài tim do virus, vô căn hoặc liên quan đến bệnh collagen (tương đối hiếm)
- Urê huyết, xuất huyết (liên quan đến thuốc chống đông), các nguyên nhân viêm hoặc chuyển hóa khác
- Tóm tắt sinh lý bệnh:
- Tăng áp lực trong màng ngoài tim → xẹp tâm thất (đặc biệt là tâm thất phải) trong thì tâm trương → giảm đổ đầy tâm thất → giảm lượng máu đổ đầy cả hai tâm thất trái và phải → giảm cung lượng tim → hạ huyết áp và sốc.
- Khi tiến triển cấp tính, tim không có thời gian để bù trừ nên xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng.
- Triệu chứng và dấu hiệu chính:
- Khó thở (có thể nặng hơn khi nằm), hạ huyết áp, mạch không ổn định và rối loạn nhịp tim
- Tĩnh mạch cảnh nổi (JVD), tiếng tim giảm (tiếng tim mờ)
- Mạch nghịch (pulsus paradoxus: huyết áp tâm thu giảm bất thường khi hít vào)
- Điện tâm đồ: điện thế thấp, electrical alternans
- X-quang ngực: tim to (khi tràn dịch cấp tính với lượng lớn); siêu âm tim: tràn dịch, xẹp tâm thất phải và tâm nhĩ phải, tĩnh mạch chủ dưới giãn, thay đổi dòng máu theo hô hấp
Phương pháp điều trị
- Xử trí cấp cứu (cần tiến hành khẩn cấp)
- Tiến hành cầm máu ngay lập tức và ổn định huyết động: truyền dịch tĩnh mạch (tạm thời làm tăng đổ đầy tâm thất phải để duy trì huyết áp), oxy, và khi cần dùng thuốc co mạch (như norepinephrine).
- Điều trị căn bản: giải áp khoang màng ngoài tim (dẫn lưu) là ưu tiên hàng đầu
- Chọc dò màng ngoài tim (pericardiocentesis) dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc hình ảnh học): chọc kim qua da/đặt ống lưu dưới gây tê tại chỗ để dẫn lưu dịch ngay lập tức. Đây là xử trí ban đầu tiêu chuẩn trong tình huống cấp cứu.
- Trong trường hợp tái diễn/nhiều lần, dịch có máu hoặc độ nhớt cao, hoặc việc chọc dò có nguy cơ: cân nhắc tiếp cận ngoại khoa (rạch màng ngoài tim [tạo cửa sổ màng ngoài tim chuyên biệt, pericardial window], cắt một phần màng ngoài tim, đặt ống lưu).
- Đối với tràn dịch do ung thư: khuyến nghị dẫn lưu liên tục qua ống lưu, điều trị gây xơ hóa bằng hóa chất (khi cần) hoặc tạo cửa sổ ngoại khoa.
- Điều trị nguyên nhân
- Ác tính: điều trị ung thư nguyên phát (hóa trị, xạ trị) và dẫn lưu liên tục/phẫu thuật để giảm nhẹ triệu chứng
- Do lao: thuốc chống lao
- Do urê huyết: lọc máu
- Viêm màng ngoài tim nhiễm trùng (do vi khuẩn): kháng sinh + dẫn lưu
- Trường hợp viêm (viêm màng ngoài tim): NSAIDs, colchicine, v.v. (tuy nhiên, trong tình huống cấp tính có chèn ép tim, ưu tiên dẫn lưu)
- Điều trị bằng thuốc và hỗ trợ
- Trong tình trạng sốc, cần thận trọng với thuốc co mạch, thuốc lợi tiểu và việc điều chỉnh thuốc lợi tiểu (về cơ bản không được lợi tiểu quá mức).
- Người sử dụng thuốc chống đông cần đánh giá nguy cơ chảy máu để ngừng hoặc điều chỉnh thuốc (kiểm tra INR trước khi chọc dò).
- Biến chứng và lưu ý
- Biến chứng của chọc dò màng ngoài tim: tổn thương mạch máu tim, thủng tâm thất phải, xuất huyết, rối loạn nhịp tim, sốc (theo tài liệu được cung cấp, tỷ lệ biến chứng trong khoảng 5% hoặc thấp hơn, nhưng vẫn có nguy cơ riêng ở từng người).
- Trước khi chọc dò, cần xác định đường vào bằng hình ảnh học nếu có thể (siêu âm); người thực hiện cần có kinh nghiệm chuyên môn.
- Sau khi chọc dò, cần xét nghiệm dịch màng ngoài tim để xác định nguyên nhân (tế bào học, nuôi cấy, xét nghiệm tế bào ung thư, v.v.) và điều trị bổ sung theo nguyên nhân.
- Quản lý sinh hoạt (tự chăm sóc)
- Nếu có triệu chứng cấp tính (ngất, khó thở dữ dội, đau ngực, hạ huyết áp nghiêm trọng), hãy đến khoa cấp cứu ngay lập tức.
- Khi dùng thuốc chống đông, cần xác nhận lịch sử dùng thuốc, INR, v.v. và thông báo cho nhân viên y tế.
- Điều trị bệnh nguyên nhân như bệnh ác tính hoặc lao và tái khám, xét nghiệm theo dõi (như siêu âm tim, v.v.) định kỳ.
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)
Đồ dùng và các mục cần xác nhận
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu), tiền sử dị ứng
- Kết quả xét nghiệm gần đây: siêu âm tim (nếu có thể, mang theo tệp hình ảnh), X-quang ngực, điện tâm đồ, xét nghiệm máu mới nhất (INR, huyết học, v.v.)
- Thời điểm bắt đầu và diễn biến của triệu chứng (theo giờ hoặc ngày), các yếu tố làm triệu chứng nặng hơn (khi nằm, khi vận động, v.v.)
- Có chấn thương, phẫu thuật, được chẩn đoán ung thư, đang lọc máu hay không; tiền sử mắc lao
- Ghi chép triệu chứng: thay đổi cân nặng (tăng nhanh), mức độ khó thở (khi nghỉ ngơi so với khi hoạt động), có ngất hoặc đau ngực hay không
- Nếu có thể, nên có người đi cùng (để hỗ trợ mô tả triệu chứng và bệnh sử)
Các mục hữu ích cần cho bác sĩ xem tại phòng khám ngoại trú (mang theo)
- Hình ảnh/báo cáo siêu âm tim gần đây, X-quang ngực, điện tâm đồ (bản sao)
- Hồ sơ dùng thuốc (ảnh đơn thuốc)
- Tóm tắt bệnh sử cơ bản (ung thư, lao, phẫu thuật tim, chấn thương, v.v.)
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- “Trong tình trạng hiện tại, tôi có cần dẫn lưu màng ngoài tim ngay lập tức không?”
- “Tôi có cần làm thêm xét nghiệm về bệnh nguyên nhân (ung thư, lao, v.v.) không?”
- “Những nguy cơ và biến chứng của chọc dò (hoặc điều trị ngoại khoa) là gì, và quá trình hồi phục sẽ như thế nào?”
- “Tần suất theo dõi và tôi cần làm xét nghiệm nào, vào thời điểm nào?”
- “Tôi cần điều chỉnh các thuốc đang dùng (đặc biệt là thuốc chống đông) như thế nào?”
Ví dụ câu hỏi dành riêng cho bệnh
- “Khả năng phát hiện tế bào ung thư trong xét nghiệm dịch màng ngoài tim là bao nhiêu, và nếu kết quả dương tính thì các lựa chọn điều trị tiếp theo là gì?”
- “Trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim tái phát (kéo dài), bác sĩ có khuyến nghị tạo cửa sổ màng ngoài tim bằng phẫu thuật (pericardial window) hoặc cắt màng ngoài tim không? Ưu và nhược điểm của từng phương pháp là gì?”
(Hết)