Hẹp động mạch cảnh

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và sinh lý bệnh
  Thuyên tắc huyết khối động mạch phổi (Pulmonary thromboembolism, PE) chủ yếu xảy ra khi cục máu đông hình thành ở các tĩnh mạch ngoại biên (tĩnh mạch sâu), chẳng hạn ở chân, bong ra và theo dòng máu làm tắc động mạch phổi hoặc các nhánh của động mạch phổi. Một phần dòng máu qua phổi bị chặn lại, gây mất cân bằng thông khí–tưới máu; tình trạng giảm oxy hóa và tăng sức cản mạch phổi có thể dẫn đến quá tải thất phải và suy tim phải. Thuyên tắc lớn có thể gây mất ổn định huyết động, tiến triển thành sốc và ngừng tim.
• Nguyên nhân chính (yếu tố nguy cơ)
  Tuổi cao, phẫu thuật·chấn thương, bất động/liệt kéo dài, ung thư (bao gồm điều trị hóa trị), tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị thuyên tắc, thai kỳ·sinh nở, thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp thay thế hormone, béo phì, hút thuốc, catheter tĩnh mạch trung tâm, suy tim·suy hô hấp·suy thận, v.v.
• Triệu chứng·dấu hiệu chính
  Khó thở đột ngột, đau ngực (đau ngực kiểu màng phổi), nhịp tim nhanh, thở nhanh, đổ mồ hôi·lo âu, ngất hoặc hạ huyết áp tư thế, ho ra máu (quan sát thấy ở khoảng 20%), sốc (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp giảm nhanh). Chỉ số sốc (mạch/huyết áp tâm thu) > 1 gợi ý tình trạng nặng.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc điều trị giai đoạn cấp (cấp cứu)
  1. Bắt đầu ngay liệu pháp chống đông (khởi trị nhanh nếu không có nguy cơ chảy máu toàn thân) để ngăn cục máu đông hiện có tiến triển và phòng tái phát.
  2. Khi có mất ổn định huyết động (PE lớn, hạ huyết áp·sốc), cân nhắc tiêu sợi huyết (toàn thân hoặc qua catheter), lấy huyết khối cơ học qua catheter hoặc phẫu thuật lấy thuyên tắc.
  3. Nếu xác định có suy giảm chức năng thất phải, cần điều trị tích cực ngay (chẳng hạn tiêu sợi huyết) — các phát hiện trên siêu âm tim rất quan trọng đối với tiên lượng và quyết định điều trị.
• Điều trị bằng thuốc
  • Giai đoạn đầu (giai đoạn cấp): sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (đặc biệt khi suy thận hoặc cần sử dụng trước phẫu thuật).
  • Chống đông đường uống dài hạn: thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs: rivaroxaban, apixaban, edoxaban, v.v.) hoặc warfarin (mục tiêu INR 2.0–3.0). DOAC thường được lựa chọn đầu tay ở nhiều bệnh nhân nhờ tính tiện lợi và độ an toàn (bị hạn chế trong thai kỳ, suy giảm chức năng thận nặng, một số tương tác nhất định, v.v.).
  • Thuốc tiêu sợi huyết: alteplase toàn thân (ví dụ: 100 mg/2 giờ, theo hướng dẫn), hoặc tiêu sợi huyết tại chỗ qua catheter. Có chỉ định khi mất ổn định huyết động do PE lớn.
• Thủ thuật·phẫu thuật
  • Lấy/tiêu huyết khối qua catheter (khi bệnh nặng hoặc chống chỉ định tiêu sợi huyết toàn thân)
  • Phẫu thuật lấy thuyên tắc (khi cấp cứu·thuyên tắc lớn và các phương pháp khác thất bại)
  • Bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC): cân nhắc khi chống chỉ định điều trị chống đông hoặc khi tái phát trong lúc đang được điều trị chống đông thích hợp, v.v.
• Thời gian điều trị (khuyến cáo chung)
  • Huyết khối do yếu tố nguy cơ thúc đẩy (yếu tố nguy cơ tạm thời): thường chống đông trong 3 tháng.
  • Không do yếu tố thúc đẩy (vô căn) hoặc do yếu tố nguy cơ kéo dài: thường 6–12 tháng trở lên; khi nguy cơ tái phát cao hoặc có yếu tố thuận lợi nhất định (chẳng hạn cơ địa huyết khối di truyền), cân nhắc chống đông dài hạn (suốt đời). Cần đánh giá nguy cơ·lợi ích theo từng trường hợp.
• Quản lý lối sống·điểm cần lưu ý
  • Tuân thủ việc dùng thuốc chống đông (thuốc·liều lượng·xét nghiệm định kỳ).
  • Nếu xuất hiện dấu hiệu chảy máu (tiểu ra máu·đi ngoài phân đen·chảy máu nướu, v.v.), lập tức liên hệ với cơ sở y tế.
  • Khi bay đường dài·phẫu thuật·bất động kéo dài, cân nhắc chống đông dự phòng·dự phòng cơ học (vớ ép).
  • Tư vấn về ảnh hưởng của thuốc chống đông khi có kế hoạch mang thai hoặc lựa chọn biện pháp tránh thai.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo khi đến khám ngoại trú)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu), liều dùng gần đây và ngày bắt đầu
  • Tiền sử bệnh: VTE (huyết khối tĩnh mạch), xu hướng chảy máu trước đây, tiền sử phẫu thuật, tiền sử mang thai·sinh nở, tình trạng sử dụng hormone
  • Bản sao các kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, hồ sơ INR, D-dimer, kết quả CT/nghiệm pháp chụp ngực/siêu âm tim, v.v.) (nếu có)
  • Thời điểm khởi phát và diễn biến triệu chứng (nhật ký triệu chứng): ghi lại những thay đổi về khó thở, đau ngực, thể lực, ngất, v.v.
  • Thói quen sinh hoạt (hút thuốc, uống rượu, mức độ hoạt động) và thông tin về việc di chuyển đường dài·bất động gần đây
• Các mục cần kiểm tra khi khám ngoại trú
  • Tình trạng chảy máu gần đây và các yếu tố nguy cơ chảy máu (loét dạ dày, tiền sử xuất huyết não, v.v.)
  • Chức năng thận·gan (quan trọng đối với việc lựa chọn thuốc và quyết định liều)
  • Khả năng mang thai hoặc hiện đang mang thai
  • Mức độ tuân thủ điều trị và có hay không tác dụng phụ của thuốc

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Các tác dụng phụ chính của thuốc này (thuốc chống đông hiện được khuyến nghị) và những dấu hiệu chảy máu nào cần lưu ý là gì?
• Cần tiếp tục điều trị chống đông trong bao lâu? Tiêu chí ngừng thuốc là gì?
• Cần lưu ý những gì trong các hoạt động thường ngày (tập thể dục, lái xe, du lịch) hoặc sinh hoạt hằng ngày?
• Tôi đang có kế hoạch mang thai, loại thuốc chống đông nào an toàn?
• Có tương tác với các thuốc khác (thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thuốc y học cổ truyền Hàn Quốc) hoặc thực phẩm không?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo từng bệnh

• Trong trường hợp của tôi (ví dụ: đang mắc ung thư, suy giảm chức năng thận, có kế hoạch mang thai, v.v.), loại thuốc chống đông nào phù hợp nhất và tại sao?
• Nếu các triệu chứng hiện tại nặng lên hoặc nghi ngờ tái phát, những dấu hiệu cụ thể nào (ví dụ: thay đổi huyết áp, tiêu chuẩn về độ bão hòa oxy) cho thấy tôi cần lập tức đến bệnh viện?

(Tóm tắt ngắn) Các điểm chính về xét nghiệm·chẩn đoán: đánh giá lâm sàng (thang điểm Wells/Geneva) → D-dimer (hữu ích để loại trừ khi mức độ nghi ngờ thấp; ngưỡng cắt thường dùng 500 μg/L) → chẩn đoán hình ảnh (CTPA được ưu tiên sử dụng; chụp thông khí/tưới máu (V/Q scan) hữu ích trong một số tình huống). Siêu âm tim quan trọng để đánh giá chức năng thất phải·huyết động. Điều trị gồm chống đông ngay lập tức; khi mất ổn định huyết động, tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học/phẫu thuật; thời gian chống đông được quyết định tùy theo nguyên nhân. Do có thể xảy ra các biến chứng như tăng áp phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH), nhồi máu phổi, suy tim phải, cần theo dõi·quản lý lâu dài.