Bệnh mạch máu não di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường kèm nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng

Giải thích về bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Bệnh porphyrin là một nhóm bệnh xảy ra do sự tích tụ các chất chuyển hóa trung gian (δ‑ALA, PBG, nhiều loại porphyrin khác nhau, v.v.) do thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng của một enzyme nhất định trong con đường tổng hợp heme trong máu.
• Sinh lý bệnh:
  • Thiếu hụt enzyme nhất định trong con đường tổng hợp heme (khiếm khuyết di truyền/mắc phải) → tích tụ các chất chuyển hóa.
  • Biểu hiện lâm sàng (cơn cấp về thần kinh so với tổn thương da nhạy cảm với ánh sáng) khác nhau tùy thuộc vào loại chất tích tụ và vị trí tích tụ (gan hoặc tủy xương).
  • Porphyria cấp từng đợt (AIP), coproporphyria di truyền (HCP), porphyria thể đa dạng (VP), v.v. chủ yếu có đặc trưng là các triệu chứng thần kinh (đau bụng cấp, triệu chứng tâm thần kinh).
  • Các thể porphyria ở da (ví dụ: porphyria cutanea tarda (PCT), porphyria tạo máu bẩm sinh (CEP), EPP với tình trạng nhạy cảm ánh sáng thực sự, v.v.) chủ yếu do porphyrin tích tụ trong da, gây tổn thương vật lý và hóa học khi tiếp xúc với ánh nắng, dẫn đến phồng rộp, rách da, tăng sắc tố, rậm lông, v.v.
• Triệu chứng chính:
  • Thể cấp: đau bụng dữ dội, buồn nôn và nôn, táo bón hoặc tiêu chảy, yếu cơ·rối loạn cảm giác, lo âu·trầm cảm·ảo thị·co giật, hạ natri máu, v.v.
  • Thể da: mụn nước·sẹo·da dễ tổn thương tại vùng tiếp xúc với ánh nắng, nhạy cảm với ánh sáng, rậm lông, thay đổi sắc tố da, nước tiểu·phân đổi màu ánh dầu hoặc đỏ hồng (khi thải porphyrin).
  • Các biến chứng mạn tính gồm bất thường chức năng gan, tăng nguy cơ xơ hóa gan·xơ gan·ung thư biểu mô tế bào gan (đặc biệt khi bị porphyria thể gan hoặc bệnh gan đi kèm), thiếu máu tán huyết (ở một số thể), thay đổi răng·lợi (ở trường hợp bẩm sinh nặng).

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Cơn cấp (khi có triệu chứng thần kinh)
  • Điều trị tiêu chuẩn: truyền tĩnh mạch heme (globin heme; ví dụ: nhóm hemin/Normosang/Panhematin) để ức chế ngược con đường tổng hợp heme, qua đó giảm tạo ALA·PBG.
  • Điều trị hỗ trợ: ức chế con đường tổng hợp bằng carbohydrate cao (truyền tĩnh mạch glucose liều cao hoặc dùng đường uống), thuốc giảm đau mạnh (khi cần opioid), thuốc chống nôn, truyền dịch và điều chỉnh điện giải (đặc biệt điều chỉnh hạ natri máu), điều trị tại khoa hồi sức tích cực khi yếu cơ hô hấp.
  • Theo dõi biến chứng: rối loạn điện giải, thuyên tắc phổi·nhiễm trùng, v.v.
• Porphyria thể da
  • Điều trị ban đầu: tránh các yếu tố khởi phát (rượu, ngừng chế phẩm estrogen, kiểm soát tình trạng thừa sắt, tránh một số thuốc), tránh ánh nắng nghiêm ngặt (kem chống nắng·quần áo bảo hộ).
  • PCT (porphyria cutanea tarda): giảm porphyrin bằng cách chích máu tĩnh mạch định kỳ (lấy máu định kỳ nhằm loại bỏ sắt) hoặc dùng chloroquine/hydroxychloroquine liều thấp (cần lưu ý chức năng gan·liều dùng). Điều trị các bệnh đi kèm là nguyên nhân (viêm gan C, rượu, thừa sắt, estrogen, v.v.).
  • EPP (điều trị được phê duyệt ở một số khu vực): afamelanotide (chất tương tự melanocortin, được cấp phép sử dụng ở một số quốc gia) — giảm độ nhạy cảm với ánh sáng. Beta-carotene có thể giúp cải thiện độ nhạy cảm với ánh sáng ở một số trường hợp.
  • CEP (thể nặng ở trẻ nhỏ): trong trường hợp triệu chứng nặng, có thể thử điều trị khỏi bệnh bằng ghép tủy xương·ghép tế bào gốc tạo máu.
• Quản lý dài hạn·phòng ngừa
  • Kiểm tra và tránh danh sách thuốc có nguy cơ (tham khảo bác sĩ·dược sĩ). Các thuốc gây porphyrin (ví dụ: một số kháng sinh, thuốc chống co giật, hormone sinh dục, một số thuốc giảm đau, v.v.) có mức độ nguy hiểm khác nhau tùy từng thể — cần tham khảo danh sách chuyên môn.
  • Không uống rượu·hút thuốc, duy trì các bữa ăn đều đặn (tránh nhịn đói), kiểm soát cân nặng, xét nghiệm và quản lý bệnh gan (viêm gan do virus, thừa sắt).
  • Khuyến nghị tư vấn di truyền (xác định tiền sử gia đình, xét nghiệm di truyền khi cần).
• Biến chứng và lưu ý
  • Các cơn cấp tái diễn có thể để lại di chứng thần kinh (bệnh lý thần kinh ngoại biên, giảm sức cơ).
  • Ở porphyria thể gan, nguy cơ xơ hóa gan·ung thư gan tăng lên → khuyến nghị xét nghiệm chức năng gan·chẩn đoán hình ảnh định kỳ.
  • Mang thai·cho con bú và liệu pháp hormone nữ có thể gây khởi phát tùy từng thể bệnh, vì vậy cần tham khảo bác sĩ sản khoa·bác sĩ chuyên khoa.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo khi đi khám)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thực phẩm bổ sung) và danh sách các thuốc đã ngừng dùng gần đây.
  • Bản sao kết quả xét nghiệm trước đây (porphyrin trong nước tiểu/máu, xét nghiệm ALA/PBG, xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm sắt, kết quả xét nghiệm di truyền, v.v.).
  • Nhật ký triệu chứng: thời điểm·thời gian kéo dài của cơn, yếu tố khởi phát (rượu, thuốc, tình trạng ăn uống, v.v.), mức độ đau, triệu chứng đi kèm (nôn·yếu cơ·thay đổi cảm xúc, v.v.).
  • Ảnh tổn thương da (nếu xuất hiện), ảnh thay đổi màu nước tiểu.
  • Có mang thai hoặc dự định mang thai hay không, có đang cho con bú hay không.
• Điểm cần kiểm tra trước khi đến khám
  • Xác nhận gần đây có xảy ra cơn cấp hay không và sự thay đổi của triệu chứng (có kèm triệu chứng thần kinh hay không).
  • Ghi lại việc dùng thuốc (đặc biệt là các thuốc mới bắt đầu dùng).
  • Ghi chú các yếu tố khởi phát như uống rượu·sử dụng hormone·thay đổi cân nặng, v.v.
• Tình huống cấp cứu cần báo trước cho bác sĩ
  • Khi khó thở, yếu cơ đột ngột (bao gồm cả cơ hô hấp), suy giảm ý thức, đau dai dẳng·không thể kiểm soát, cần lập tức đến khoa cấp cứu.

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Dạng chính xác của bệnh này (thể cấp so với thể da) và các yếu tố nguy cơ của riêng tôi là gì?
• Với các triệu chứng hiện tại, tôi có cần điều trị bằng heme (hemin) không? Tác dụng phụ và hiệu quả mong đợi là gì?
• Trong số các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào cần tránh không? Thuốc thay thế là gì?
• Cần thay đổi lối sống như thế nào để giảm tái phát?
• Tiên lượng dài hạn (bệnh gan·di chứng thần kinh·nguy cơ di truyền, v.v.) sẽ như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Nếu các cơn cấp tái diễn, chỉ định và tác dụng phụ dự kiến của truyền heme tĩnh mạch (hemin) và điều trị dự phòng là gì?
• Khi mắc thể da (PCT/EPP, v.v.), phương pháp nào phù hợp với trường hợp của tôi hơn giữa chích máu tĩnh mạch định kỳ (phlebotomy) và thuốc chống sốt rét liều thấp (chloroquine/hydroxychloroquine), và cần kiểm tra chức năng gan bao lâu một lần?