Xuất huyết dưới nhện

• Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

  • Tóm tắt định nghĩa: Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage, SAH) là tình trạng máu chảy vào bề mặt não và khoang dưới màng nhện, nguyên nhân chủ yếu là do vỡ phình động mạch não (chỗ phình dạng túi). Hiếm khi bệnh có thể xảy ra do vỡ dị dạng động-tĩnh mạch não (AVM), chấn thương, bệnh lý xuất huyết hoặc sử dụng thuốc chống đông.
  • Sinh lý bệnh: Khi tình trạng xuất huyết cấp tính do vỡ thành động mạch đưa máu vào khoang dưới nhện, áp lực nội sọ tăng, co thắt mạch máu (co thắt mạch/vasospasm), não úng thủy do rối loạn hấp thu dịch não tủy, viêm và rối loạn điện giải có thể xảy ra, gây tổn thương thần kinh.
  • Triệu chứng chính
    • Đau đầu đột ngột và dữ dội ("đau đầu như sét đánh")
    • Nôn ói, cứng cổ (cứng gáy), giảm ý thức hoặc hôn mê
    • Khiếm khuyết thần kinh khu trú (liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ)
    • Co giật, khó thở, ngất (bao gồm ngừng tim)
    • Sụp mí, rối loạn thị lực, v.v.
  • Điểm chính trong chẩn đoán (tóm tắt): Trước tiên thực hiện CT não không tiêm thuốc cản quang; nếu CT cho kết quả âm tính nhưng vẫn nghi ngờ cao, tiến hành chọc dò thắt lưng (xét nghiệm dịch não tủy), hoặc chụp mạch CT/chụp mạch MR (CTA/MRA) hay chụp mạch số hóa xóa nền DSA (chụp mạch não qua ống thông) để tìm tổn thương mạch máu.

• Phương pháp điều trị và những điều cần lưu ý

  • Cấp cứu (xử trí ban đầu)
    • Ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn, điều chỉnh huyết áp, dịch và điện giải
    • Cân nhắc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu (nếu có thể)
    • Điều trị triệu chứng đau, nôn ói và co giật
  • Điều trị ban đầu và kiểm soát nguồn chảy máu
    • Nếu nghi ngờ xuất huyết do phình động mạch, cần kiểm soát phình động mạch càng sớm càng tốt (kẹp phẫu thuật (clipping) hoặc nút coil nội mạch (endovascular coiling)) để giảm nguy cơ tái xuất huyết. Thông thường cần quyết định sớm nhất có thể (trong vài ngày, tùy tình trạng bệnh nhân, trong vòng 24 giờ).
  • Phòng ngừa và điều trị co thắt mạch (vasospasm) và thiếu máu cục bộ trì hoãn
    • Dùng nimodipine đường uống (ví dụ: 60 mg cách 4 giờ một lần, thường trong 21 ngày) — được khuyến cáo để phòng ngừa khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu cục bộ trì hoãn.
    • Khi xảy ra co thắt mạch, tăng huyết áp có kiểm soát để tăng lưu lượng và áp lực (điều trị tăng huyết áp); khi cần, nong bóng nội mạch (angioplasty) hoặc bơm thuốc giãn mạch tại chỗ.
  • Kiểm soát áp lực nội sọ và não úng thủy
    • Dẫn lưu dịch não tủy bằng dẫn lưu não thất ngoài (EVD); cân nhắc phẫu thuật giải áp trong trường hợp nặng.
  • Khác
    • Nếu xảy ra co giật, dùng thuốc chống co giật; việc sử dụng thuốc chống co giật dự phòng dài hạn ở bệnh nhân không có triệu chứng nhìn chung bị hạn chế.
    • Phòng ngừa các biến chứng như nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và tiến hành phục hồi chức năng (thúc đẩy hồi phục thần kinh).
  • Quản lý sinh hoạt và những điều cần lưu ý
    • Trong giai đoạn sớm và giữa sau xuất huyết, cấm hoạt động gắng sức và nâng vật nặng, hạn chế các hành vi gây tăng huyết áp đột ngột.
    • Không hút thuốc, không uống rượu quá mức; kiểm soát huyết áp và lipid; trao đổi với bác sĩ điều trị về việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu.
    • Vì nguy cơ tái xuất huyết cao trong giai đoạn đầu sau xuất huyết, cần tuyệt đối nghỉ ngơi tại giường trong thời gian khám ngoại trú và nhập viện, đồng thời theo dõi các dấu hiệu xuất huyết.
  • Biến chứng (quan trọng)
    • Tái xuất huyết, nhồi máu não do thiếu máu cục bộ liên quan đến co thắt mạch trì hoãn, não úng thủy cấp hoặc mạn tính, co giật, rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ natri máu), nhiễm trùng, v.v.
  • Yếu tố tiên lượng
    • Lượng máu xuất huyết, mức độ ý thức (GCS khi chẩn đoán), tình trạng chung của bệnh nhân, nguyên nhân xuất huyết (vị trí và kích thước phình động mạch), việc có được xử trí thích hợp sớm hay không đều ảnh hưởng đến tiên lượng.

• Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

  • Vật dụng (khuyến nghị mang theo)
    • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung), đặc biệt là việc có sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu hay không
    • Hồ sơ xét nghiệm và hình ảnh trước đây (hình ảnh và báo cáo đọc CT, MRI, CTA, DSA)
    • Thời điểm xuất hiện và diễn tiến của các triệu chứng gần đây (thời điểm bắt đầu đau đầu, kiểu thay đổi, có co giật hay không, v.v.)
    • Hồ sơ huyết áp và các bệnh mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu)
    • Tiền sử dị ứng và tiền sử phẫu thuật, nhập viện
    • Tình trạng hút thuốc, uống rượu và tiền sử gia đình (tiền sử gia đình bị phình động mạch não hoặc xuất huyết não)
  • Ví dụ các câu hỏi cần chuẩn bị khi khám ngoại trú (nội dung có thể hỏi trực tiếp bác sĩ)
    • Thời điểm bắt đầu và kiểu triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, tần suất bao lâu, yếu tố làm giảm hoặc nặng lên)
    • Trong số các thuốc đang dùng, có thuốc nào cần ngừng hoặc điều chỉnh hay không
    • Khuyến nghị mang theo hình ảnh hoặc kết quả xét nghiệm (nếu có bản sao)

• Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

  • Các tác dụng phụ chính của thuốc này (ví dụ: nimodipine, thuốc hạ huyết áp) là gì và cần xử trí như thế nào khi xuất hiện tác dụng phụ?
  • Nguy cơ tái xuất huyết ở mức nào và bác sĩ khuyến nghị biện pháp nào để giảm nguy cơ này?
  • Khi nào có thể trở lại sinh hoạt hằng ngày (lái xe, đi làm, tập thể dục, v.v.)? Cần tránh những hoạt động nào?
  • Lịch trình và thời gian theo dõi trong tương lai (chẩn đoán hình ảnh, khám thần kinh) như thế nào?

• Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh (1–2 câu)

  • Phình động mạch của tôi (nếu có): xét đến vị trí, kích thước và hình dạng, phương pháp nào phù hợp hơn: kẹp phẫu thuật (kẹp clip) hay điều trị nút coil nội mạch? Xin hãy giải thích ưu, nhược điểm của từng phương pháp cũng như nguy cơ tái phát và tái xuất huyết.
  • Tôi đang dùng thuốc chống đông (hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu), vậy cần quản lý như thế nào trước và sau kế hoạch điều trị sắp tới (phẫu thuật/thủ thuật)? (Thời điểm ngừng thuốc hoặc đảo ngược tác dụng, đánh giá nguy cơ xuất huyết, v.v.)

(Lưu ý: Nội dung trên là thông tin chung mang tính giáo dục. Việc chẩn đoán và điều trị cụ thể cần được quyết định phù hợp với tình trạng bệnh nhân sau khi trao đổi với nhân viên y tế phụ trách.)