Xuất huyết nội sọ tự phát

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Tình trạng mạch máu tự phát vỡ bên trong não hoặc trong khoang sọ, gây xuất huyết vào nhu mô não, khoang dưới nhện, não thất, v.v. Thường xảy ra do tăng huyết áp kéo dài làm các mạch máu nhỏ trong não bị vỡ.
• Nguyên nhân chính: Tăng huyết áp mạn tính (phổ biến nhất), lắng đọng amyloid ở mạch máu não, dị dạng động-tĩnh mạch (AVM), vỡ phình động mạch não (chủ yếu gây xuất huyết dưới nhện), viêm mạch, u não, sử dụng thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu, không rõ nguyên nhân (vô căn), v.v.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Mạch máu vỡ tạo thành khối máu tụ, gây chèn ép mô não khu trú, thiếu máu cục bộ và viêm; ngoài ra có thể xảy ra tăng áp lực nội sọ và thoát vị não (herniation) do khối máu tụ, não úng thủy do cản trở lưu thông não thất, v.v.
• Triệu chứng chính: Đau đầu dữ dội đột ngột (đặc biệt trong xuất huyết dưới nhện), nôn, chóng mặt, suy giảm ý thức·lơ mơ, thiếu hụt thần kinh khu trú (liệt nửa người, giảm cảm giác, mất ngôn ngữ, v.v.), tăng huyết áp. Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí và lượng máu chảy.

Phương pháp điều trị

• Điều trị cấp cứu ban đầu (ngay sau khi đến bệnh viện)
  • Đảm bảo đường thở·hô hấp·tuần hoàn (ABCs), cung cấp oxy.
  • Chụp hình ảnh não nhanh chóng (CT không cản quang) để xác định xuất huyết và đánh giá vị trí·kích thước.
  • Kiểm soát huyết áp: Trong giai đoạn cấp tính, việc nhanh chóng ổn định huyết áp rất quan trọng để phòng ngừa chảy máu tái phát quá mức·phù não. Nhiều hướng dẫn khuyến nghị hạ và kiểm soát mục tiêu huyết áp khi huyết áp tâm thu rất cao sau khi xuất hiện triệu chứng (ví dụ: trong khoảng 150–220 mmHg) (mục tiêu được cá thể hóa tùy tình trạng).
  • Người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu: Sau khi xác nhận tiền sử dùng thuốc, tiến hành đảo ngược tác dụng (vitamin K/PCC, idarucizumab, andexanet alfa, v.v.).
  • Khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ICP): Điều chỉnh tư thế đầu (nâng 30 độ), an thần·giảm đau, điều trị thẩm thấu (mannitol hoặc dung dịch muối ưu trương), khi cần thì đặt nội khí quản và điều chỉnh máy thở.
• Khảo sát hình ảnh·mạch máu
  • CT·MRI để đánh giá khối máu tụ·phù não; chụp mạch máu não (CT/DSA) hữu ích trong chẩn đoán phân biệt phình động mạch·AVM → khuyến nghị tích cực khảo sát trong trường hợp xuất huyết dưới nhện hoặc xuất huyết không điển hình.
• Điều trị phẫu thuật
  • Lấy khối máu tụ (mở sọ) hoặc dẫn lưu tối thiểu xâm lấn qua sọ (nội soi hoặc đặt ống, sau đó sử dụng thuốc làm tan huyết khối/dẫn lưu): Quyết định tùy theo vị trí khối máu tụ (gần vỏ não·thùy trán·thùy thái dương, v.v.), kích thước khối máu tụ, tình trạng ý thức của người bệnh, v.v.
  • Khi xuất huyết não thất gây não úng thủy, tiến hành dẫn lưu não thất ngoài (ống dẫn lưu ngoài, EVD).
  • Nếu phình động mạch là nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện, tiến hành kẹp phình động mạch (clipping) hoặc nút mạch bằng coil.
  • Trong trường hợp xuất huyết do AVM, lựa chọn phẫu thuật·nút mạch·dao gamma tùy theo tình trạng người bệnh và vị trí tổn thương.
• Điều trị bằng thuốc·điều trị tích cực
  • Kiểm soát dịch truyền·điện giải·đường huyết, kiểm soát thân nhiệt (tích cực điều trị khi sốt).
  • Điều trị bằng thuốc chống co giật khi xảy ra co giật; không khuyến nghị dùng thuốc chống co giật dài hạn dự phòng cho tất cả người bệnh (có thể cân nhắc khi tổn thương lan đến vỏ não·có tiền sử co giật).
  • Phòng ngừa huyết khối tắc mạch: Ban đầu bắt đầu bằng biện pháp cơ học (vớ ép), sau khi xuất huyết ổn định thì cân nhắc bổ sung thuốc như heparin trọng lượng phân tử thấp liều thấp.
• Phục hồi chức năng và quản lý lâu dài
  • Phục hồi chức năng sớm sau giai đoạn cấp tính (vật lý trị liệu·hoạt động trị liệu·ngôn ngữ trị liệu, v.v.).
  • Quản lý nguyên nhân cơ bản (tăng huyết áp, đánh giá lại nhu cầu dùng thuốc chống đông, điều trị dị dạng mạch máu, v.v.) và các biện pháp phòng ngừa.
• Tóm tắt các điểm cần lưu ý
  • Việc tự ý ngừng dùng/tiếp tục dùng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu cần có đánh giá của bác sĩ chuyên khoa.
  • Phòng ngừa hạ huyết áp quá mức (làm giảm tưới máu não) — mục tiêu được cá thể hóa tùy tình trạng người bệnh.
  • Theo dõi các biến chứng như nhiễm trùng·thuyên tắc phổi·nhồi máu cơ tim·chảy máu tái phát, v.v.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (mang theo khi đến bệnh viện)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thuốc thảo dược Hàn Quốc), thời gian·liều dùng.
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (tệp hình ảnh CT/MRI hoặc phiếu kết quả đọc hình ảnh), hồ sơ nhập viện (nếu có).
  • Ghi chú về thời điểm xuất hiện triệu chứng và diễn biến triệu chứng (khi nào, triệu chứng gì, yếu tố làm triệu chứng cải thiện·nặng lên).
  • Các bệnh nền hiện có (tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim, khuynh hướng chảy máu, v.v.) và tiền sử phẫu thuật·chảy máu.
  • Thông tin liên lạc của người chăm sóc thân cận và tình trạng chức năng hằng ngày (có thể sống một mình hay không, v.v.).
• Ví dụ câu hỏi cần kiểm tra trước khi đến khám ngoại trú
  • Triệu chứng bắt đầu lần cuối vào thời điểm nào?
  • Hiện đang dùng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thực phẩm bổ sung nào không (ví dụ: thuốc làm tan huyết khối, vitamin E, v.v.)?
  • Gần đây có thay đổi về huyết áp·đường huyết·cân nặng không?
  • Có mang theo hình ảnh trước đây (CT/MRI) hoặc hồ sơ phẫu thuật·thủ thuật không?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Nguyên nhân của bệnh này là gì và trong trường hợp của tôi, bệnh phát sinh do nguyên nhân nào?
• Với tình trạng hiện tại của tôi, có cần phẫu thuật không? Nếu cần, lợi ích và rủi ro dự kiến là gì?
• Sau giai đoạn cấp tính, nguy cơ tái phát ở mức nào và tiên lượng ra sao?
• Tôi có cần tiếp tục dùng các thuốc đang dùng (ví dụ: thuốc chống đông, thuốc hạ huyết áp) không? Nếu phải ngừng thì khi nào dùng lại?
• Kế hoạch phục hồi chức năng và thời gian dự kiến để hỗ trợ hồi phục là như thế nào?
• Cần lưu ý điều gì để phòng ngừa các biến chứng (nhiễm trùng, huyết khối, co giật, v.v.)?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Nếu tôi đang dùng thuốc chống đông (ví dụ: warfarin, dabigatran, rivaroxaban, v.v.), khi xảy ra xuất huyết cần thực hiện biện pháp đảo ngược tác dụng nào và bệnh viện có thể thực hiện ngay không?
• Dựa trên vị trí và kích thước chỗ xuất huyết của tôi, có khuyến nghị phẫu thuật (lấy khối máu tụ hoặc dẫn lưu não thất) không, và khả năng hồi phục thần kinh dự kiến sau phẫu thuật ở mức nào?