Giải thích về bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
Chấn thương tủy sống do ngoại lực (Traumatic spinal cord injury) là tình trạng tủy sống bị tổn thương do các chấn thương như tai nạn giao thông, té ngã, chấn thương thể thao, vết thương do đạn bắn hoặc dao kiếm. Khoảng 70% trong tổng số nguyên nhân gây tổn thương tủy sống là do chấn thương, và kiểu hình mắc bệnh khác nhau tùy theo độ tuổi (trước 40 tuổi, chấn thương chiếm tỷ lệ cao; sau 45 tuổi, té ngã gia tăng). Các nguyên nhân chấn thương chính: tai nạn ô tô khoảng 45%, té ngã khoảng 41%, va đập trực tiếp (chẳng hạn do vật nặng) khoảng 10%.
Sinh lý bệnh: Tác động vật lý gây tổn thương trực tiếp cho tủy sống (chèn ép, đứt tủy) và các tổn thương thứ phát liên tiếp (phù, xuất huyết, viêm, thiếu máu cục bộ), làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh. Tùy theo mức độ tổn thương, bệnh được chia thành liệt tứ chi (từ tủy cổ trở lên) hoặc liệt hai chi dưới (từ vùng ngực–thắt lưng trở xuống), đồng thời được phân thành tổn thương hoàn toàn (mất toàn bộ vận động và cảm giác bên dưới mức tổn thương) và tổn thương không hoàn toàn (bảo tồn một phần chức năng).
Các triệu chứng chính:
- Mất vận động và cảm giác (liệt, tê mất cảm giác)
- Rối loạn tiểu tiện và đại tiện (liệt bàng quang, liệt ruột)
- Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: hạ huyết áp (liệt thần kinh giao cảm), nhịp tim chậm (tăng tương đối hoạt động của hệ phó giao cảm), phản ứng thần kinh tự chủ
- Khó thở (đặc biệt khi tổn thương tủy cổ cao hoặc tủy ngực cao gây yếu cơ liên sườn/cơ hoành)
- Đau trong giai đoạn cấp tính và đau thần kinh mạn tính về sau
Phương pháp chẩn đoán chính: Khám thần kinh (như phân loại ASIA) có độ nhạy cao nhất; các phương tiện hình ảnh (X-quang cột sống, CT, MRI) và xét nghiệm sinh lý thần kinh (điện cơ, điện thế gợi) được sử dụng để xác định vị trí và phạm vi tổn thương.
Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật/phẫu thuật, quản lý sinh hoạt và các lưu ý)
Mục tiêu ban đầu là duy trì sự sống (đường thở, hô hấp, tuần hoàn), ngăn ngừa tổn thương tủy sống thêm và bảo tồn, phục hồi chức năng thần kinh ở mức tối đa.
Xử trí cấp cứu và ban đầu
- Cố định cột sống (bao gồm cố định vùng cổ), theo nguyên tắc ATLS (airway, breathing, circulation)
- Quản lý đường thở và hô hấp: cần sử dụng máy thở trong trường hợp tổn thương tủy sống cao
- Đánh giá thần kinh (ASIA) và chụp hình ảnh sớm (MRI/CT)
Điều trị phẫu thuật
- Trong trường hợp tình trạng thần kinh xấu đi cấp tính, tủy sống bị chèn ép liên tục, gãy xương không vững, v.v., cân nhắc phẫu thuật giải ép và làm vững cột sống sớm (nếu có thể trong vòng 24 giờ) (có bằng chứng cho thấy phẫu thuật sớm có lợi cho phục hồi thần kinh).
- Điều trị phẫu thuật khi có vết thương hở, nhiễm trùng hoặc cần chỉnh lại trục cột sống
Điều trị bằng thuốc
- Steroid (methylprednisolone liều cao): trước đây từng được sử dụng dựa trên các nghiên cứu NASCIS, nhưng do tác dụng phụ và hạn chế về bằng chứng, hiện không được khuyến cáo là điều trị tiêu chuẩn hoặc chỉ được cân nhắc trong phạm vi hạn chế. Các hướng dẫn mới nhất không khuyến cáo sử dụng thường quy (cần thảo luận về nguy cơ và lợi ích với đội ngũ điều trị).
- Phòng ngừa huyết khối: phòng ngừa DVT trong giai đoạn đầu (chẳng hạn heparin trọng lượng phân tử thấp)
- Bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa: ở bệnh nhân tổn thương từ tủy ngực trên (T5) trở lên, cân nhắc dùng thuốc (thuốc ức chế bơm proton/PPI, thuốc chẹn H2) để phòng ngừa loét và xuất huyết do stress
- Đau và co thắt: gabapentin/pregabalin đối với đau thần kinh, baclofen·tizanidine đối với co cứng, v.v.
Điều trị không phẫu thuật và bảo tồn
- Cố định ngoài (kéo, dụng cụ chỉnh hình) để chỉnh trục và làm vững xương
- Quản lý bàng quang bằng đặt ống thông tiểu qua niệu đạo hoặc tự thông tiểu ngắt quãng
- Xử trí ban đầu tình trạng liệt ruột, chẳng hạn giảm áp dạ dày bằng ống thông và nhịn ăn
Phục hồi chức năng và quản lý sinh hoạt
- Vật lý trị liệu hô hấp (quản lý đường thở, phương pháp khạc và dẫn lưu đờm)
- Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu để phục hồi và duy trì chức năng (đứng, tập đi, di chuyển bằng xe lăn)
- Phòng ngừa loét do tì đè (thay đổi tư thế định kỳ, giảm áp lực)
- Quản lý loãng xương (tập luyện, canxi·vitamin D, thuốc điều trị loãng xương khi cần), phòng ngừa gãy xương
- Khi xuất hiện cốt hóa lạc chỗ, cân nhắc dùng thuốc, tập luyện hoặc phẫu thuật
Các lưu ý và quản lý biến chứng
- Phòng ngừa và điều trị sớm các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, viêm phổi)
- Xử trí hạ huyết áp tư thế đứng (thay đổi tư thế từ từ, vớ áp lực, bổ sung nước·muối, dùng thuốc)
- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi
- Khi tăng hoạt thần kinh tự chủ (phản xạ thần kinh tự chủ), loại bỏ ngay nguyên nhân (chẳng hạn kích thích nhẹ đường tiết niệu) và kiểm soát huyết áp
- Theo dõi và điều trị các biến chứng lâu dài như đau, loét do tì đè, co rút khớp, cốt hóa lạc chỗ, v.v.
Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng, hồ sơ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)
Vật dụng/hồ sơ cần mang theo
- Danh sách các loại thuốc và thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc)
- Thời điểm xảy ra tai nạn và diễn biến (xử trí cấp cứu ban đầu và tiền sử phẫu thuật)
- Bản sao các hình ảnh trước đây (CT, MRI) và kết quả xét nghiệm (xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh lý thần kinh)
- Ghi chép về thói quen tiểu tiện·đại tiện (rò rỉ nước tiểu, khoảng cách giữa các lần tiểu, lượng nước tiểu tồn dư, v.v.)
- Ghi chép vị trí·tính chất·mức độ đau (nhật ký đau)
- Tình trạng sử dụng hỗ trợ hô hấp (máy thở, oxy), có hay không có loét do tì đè và vị trí
Danh sách kiểm tra thay đổi triệu chứng
- Sức cơ (chi trên·chi dưới), thay đổi cảm giác (giảm cảm giác·cảm giác bất thường)
- Thay đổi về sốt·khó thở·đờm (nghi ngờ viêm phổi)
- Sưng chi dưới hoặc đau đột ngột (nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu)
- Màu sắc·tần suất nước tiểu·khó tiểu (nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc vấn đề bàng quang)
Ví dụ về tài liệu và câu hỏi cần đưa cho bác sĩ khi khám ngoại trú (giúp bác sĩ nhanh chóng nắm được tình trạng bệnh nhân)
- Thời điểm và nội dung của các điều trị chính lúc xảy ra tai nạn và sau đó (phẫu thuật·đặt nội khí quản, v.v.)
- Tóm tắt kết quả xét nghiệm gần đây (MRI/CT) và tệp hình ảnh
Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Tiên lượng của tổn thương này (dựa trên mức độ tổn thương và phân loại ASIA) như thế nào? Phạm vi khả năng phục hồi là gì?
- Hiện tại tôi được khuyến nghị điều trị gì (phẫu thuật·thuốc·phục hồi chức năng), hiệu quả và nguy cơ dự kiến là gì?
- Kiểm soát đau và co cứng như thế nào? Tác dụng phụ của thuốc là gì?
- Tôi cần làm gì để phòng ngừa các biến chứng như DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu), viêm phổi, loét do tì đè?
- Khi nào có thể trở lại các hoạt động hằng ngày (công việc·lái xe·đời sống tình dục, v.v.) và cần chuẩn bị những gì?
Ví dụ các câu hỏi riêng cho từng bệnh
- Mức độ tổn thương (ví dụ C4, T6, v.v.) và cấp độ ASIA của tôi là gì, và theo đó các chức năng dự kiến (hô hấp·vận động thụ động·đi lại độc lập, v.v.) có khả năng phục hồi đến mức nào?
- Hình ảnh hiện tại (MRI/CT) cho thấy tủy sống bị chèn ép hoặc gãy xương không vững; đây có phải là tình huống cần phẫu thuật sớm không, và mức độ cải thiện thần kinh có thể kỳ vọng sau phẫu thuật là bao nhiêu?
(Nếu cần, vui lòng chuẩn bị tệp hình ảnh gần đây và danh sách các loại thuốc đang dùng khi đến khám để bác sĩ tham khảo.)