Xuất huyết não

1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và sinh lý bệnh, triệu chứng chính)

• Định nghĩa: Nhồi máu não là tình trạng mạch máu dẫn đến não bị tắc nghẽn, khiến mô não do mạch máu đó chi phối bị thiếu máu cục bộ và hoại tử. Nguyên nhân là huyết khối (hình thành tại chỗ) hoặc thuyên tắc (cục máu đông trôi đến từ nơi khác); các nguyên nhân chính gồm xơ vữa động mạch, bệnh tim (đặc biệt là rung nhĩ) và bệnh mạch máu nhỏ (lacune).
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Tắc dòng máu → ngừng cung cấp oxy và glucose → cạn kiệt năng lượng → phá hủy màng tế bào, viêm và hoại tử do thiếu máu cục bộ → (trong một số trường hợp) có thể xảy ra chuyển dạng xuất huyết khi mạch máu được tái tưới máu.
• Triệu chứng chính: Triệu chứng xuất hiện cấp tính và khác nhau tùy theo vị trí mạch máu bị tắc. Điển hình là yếu một bên chi (liệt nửa người), rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ), rối loạn thị trường, chóng mặt và rối loạn đi lại, thay đổi ý thức. Trong nhiều trường hợp, triệu chứng đột ngột nặng lên trong vài phút đến vài giờ.

2) Phương pháp điều trị và những điều cần lưu ý

• Nguyên tắc cấp cứu ban đầu
  • Đưa người bệnh đến bệnh viện càng sớm càng tốt (sử dụng hệ thống cấp cứu). Việc ghi lại thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm cuối cùng còn bình thường) rất quan trọng và cần thiết để đánh giá chỉ định điều trị tái tưới máu.
  • Xác định có xuất huyết hay không bằng chẩn đoán hình ảnh CT không cản quang, sau đó quyết định phương pháp điều trị.
• Điều trị tái tưới máu cấp tính
  • Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV tPA, alteplase): thường được sử dụng trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (cần xác nhận chỉ định và chống chỉ định). Bác sĩ chuyên khoa sẽ đánh giá nguy cơ xuất huyết và chỉ định điều trị.
  • Lấy huyết khối cơ học qua nội mạch (can thiệp lấy huyết khối cơ học, EVT): có hiệu quả trong trường hợp tắc mạch lớn (ví dụ: động mạch não giữa). Thông thường, tiêu chuẩn là trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhưng những bệnh nhân được lựa chọn dựa trên hình ảnh học (khảo sát tưới máu) có thể vẫn được hưởng lợi trong khoảng 6–24 giờ (một số trường hợp có thể lâu hơn), theo các tiêu chí như DAWN/DEFUSE.
• Điều trị chống kết tập tiểu cầu và chống đông
  • Nhồi máu não không do thuyên tắc tim: dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel). Ở bệnh nhân nhồi máu não nhẹ, có thể cân nhắc điều trị kép bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong thời gian ngắn (ví dụ: 21 ngày) theo hướng dẫn về điều trị phối hợp.
  • Thuyên tắc do tim (ví dụ: rung nhĩ): dùng thuốc chống đông (DOACs hoặc warfarin) để dự phòng thứ phát. Thời điểm bắt đầu thuốc chống đông được quyết định tùy theo kích thước ổ nhồi máu não và nguy cơ xuất huyết (cân nhắc bắt đầu trong vòng vài ngày đến 2 tuần).
  • Thông thường, tránh bắt đầu thuốc chống kết tập tiểu cầu/thuốc chống đông trong vòng 24 giờ sau khi dùng tPA ở bệnh nhân đã được điều trị bằng tPA.
• Kiểm soát huyết áp, đường huyết và thân nhiệt
  • Khi sử dụng tPA, cần duy trì huyết áp <185/110 mmHg trước khi dùng thuốc. Sau tái tưới máu cũng khuyến cáo duy trì ở mức mục tiêu nhất định (ví dụ: <180/105). Tăng đường huyết, hạ thân nhiệt và sốt là các yếu tố làm tiên lượng xấu đi.
• Phẫu thuật/can thiệp tái tạo mạch
  • Tổn thương hẹp động mạch cảnh (hẹp đáng kể có triệu chứng): phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) hoặc đặt stent (chỉ định can thiệp phụ thuộc vào mức độ hẹp, thời gian và tình trạng bệnh nhân).
  • Đối với hẹp mạch máu trong não, có thể cân nhắc nong bóng và đặt stent có chọn lọc (cân nhắc dựa trên kinh nghiệm).
• Dự phòng thứ phát và phục hồi chức năng
  • Dùng statin cường độ cao (ví dụ: atorvastatin) để ức chế tiến triển xơ vữa động mạch và giảm tái phát.
  • Tư vấn cai thuốc lá, kiểm soát huyết áp, đái tháo đường, lipid máu, kiểm soát cân nặng và tập thể dục.
  • Phục hồi chức năng sớm (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu) giúp thúc đẩy phục hồi chức năng.
• Những điểm cần lưu ý chính và nguy cơ biến chứng
  • Nguy cơ xuất huyết não (chuyển dạng xuất huyết), đặc biệt khi sử dụng tPA/thuốc chống đông — cần theo dõi và tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định.
  • Viêm phổi do hít, huyết khối tĩnh mạch sâu, các biến chứng do bất động và loét tỳ đè trong thời gian nằm viện.
  • Nguy cơ tái phát cao trong vài tuần đến vài tháng đầu — dự phòng thứ phát rất quan trọng.

3) Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (ví dụ về vật dụng và hồ sơ cần chuẩn bị)

• Vật dụng/tài liệu cần chuẩn bị
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc OTC và thực phẩm bổ sung), cùng với liều lượng và thời điểm dùng
  • Các kết quả xét nghiệm quan trọng trước đây (CT/MRI não, CTA/MRA, xét nghiệm máu, siêu âm tim, v.v.) và phiếu kết quả hình ảnh/CD (nếu có)
  • Thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm cuối cùng còn bình thường), kiểu khởi phát triệu chứng (đột ngột/tiến triển từ từ), diễn biến thay đổi triệu chứng (thời điểm cải thiện/nặng lên)
  • Ghi chép huyết áp, đường huyết và điện tâm đồ (HR/nhịp tim), nếu có thể
  • Tiền sử bệnh hiện có (bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử hút thuốc) và tiền sử phẫu thuật/xuất huyết
• Những thông tin bổ sung hữu ích khi khám ngoại trú
  • Tiền sử xuất huyết/phẫu thuật gần đây, khả năng mang thai (ở nữ), dị ứng (đặc biệt liên quan đến thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu)
  • Những thay đổi về chức năng trong sinh hoạt hằng ngày (đi lại, ăn uống, ngôn ngữ, v.v.)

Các mục ví dụ mà bệnh nhân nên ghi lại trước

• Thời điểm bắt đầu triệu chứng đầu tiên: ______
• Triệu chứng (ví dụ: yếu tay phải, nói khó): ______
• Triệu chứng có cải thiện/nặng lên hay không và thời điểm: ______

4) Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Trong trường hợp của tôi, tôi có phù hợp để dùng tPA (thuốc tiêu sợi huyết) hoặc điều trị nội mạch không? Chỉ định và chống chỉ định là gì?"
• "Tác dụng phụ và những điểm cần lưu ý của thuốc này (ví dụ: aspirin/clopidogrel/thuốc chống đông) là gì?"
• "Từ khi nào tôi có thể bắt đầu dùng lại các thuốc thường dùng trước đây (ví dụ: thuốc chống đông)?"
• "Nguy cơ tái phát ở mức nào và tôi có thể làm gì ngay bây giờ để giảm nguy cơ tái phát?"
• "Tôi nên bắt đầu phục hồi chức năng (vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu) từ khi nào và cần thực hiện trong bao lâu?"

5) Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Nếu nguyên nhân nhồi máu não của tôi được cho là từ tim (rung nhĩ), tôi bắt đầu dùng thuốc chống đông từ khi nào? Nếu có nguy cơ xuất huyết thì có phương án thay thế nào?"
• "Sau khi bị nhồi máu não, tôi được phát hiện hẹp động mạch cảnh. Trong trường hợp của tôi, phương pháp nào phù hợp hơn giữa phẫu thuật (bóc nội mạc động mạch cảnh) và đặt stent? Thời điểm phẫu thuật thích hợp là khi nào?"

Tham khảo thêm (tóm tắt ngắn)

• Thời gian (thời điểm khởi phát triệu chứng) là thông tin quan trọng nhất để quyết định cơ hội điều trị. Khi xuất hiện triệu chứng, cần đến ngay phòng cấp cứu.
• Điều trị tái tưới máu (thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối cơ học) có thể cải thiện đáng kể tiên lượng nếu tuân thủ đúng chỉ định.
• Dự phòng thứ phát (thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, statin và cải thiện lối sống) cùng với phục hồi chức năng sớm rất quan trọng đối với tiên lượng lâu dài.