Đột quỵ

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa·sinh lý bệnh: Đột quỵ là tình trạng mạch máu cung cấp máu cho não bị tắc nghẽn, gây tổn thương thiếu máu cục bộ mô não (nhồi máu não), hoặc mạch máu bị vỡ gây xuất huyết (xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện). Tại Hàn Quốc, đột quỵ thiếu máu cục bộ phổ biến hơn, chiếm khoảng 80–90%. Các cơ chế bệnh sinh chính gồm xơ vữa động mạch, thuyên tắc (bao gồm thuyên tắc do tim), xuất huyết não do tăng huyết áp, vỡ phình động mạch (xuất huyết dưới nhện), dị dạng mạch máu, viêm động mạch, bệnh về máu, bệnh moyamoya và các nguyên nhân khác.
• Triệu chứng chính (khiếm khuyết thần kinh xuất hiện đột ngột)
  • Liệt một bên (yếu tay·chân một bên) hoặc mất cảm giác
  • Rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ), rối loạn phát âm (rối loạn vận ngôn)
  • Rối loạn thị trường (mất thị trường một bên), nhìn đôi
  • Đau đầu dữ dội đột ngột (đặc biệt trong xuất huyết dưới nhện), chóng mặt, buồn nôn·nôn
  • Khó nuốt (rối loạn nuốt), giảm ý thức
  • Các triệu chứng nhẹ (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA) có thể hồi phục trong vài phút~vài giờ, nhưng nguy cơ đột quỵ trong tương lai cao

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc trong giai đoạn cấp tính (cấp cứu)
  • Đến bệnh viện ngay lập tức (việc xác định thời điểm khởi phát triệu chứng rất quan trọng). Khi có các dấu hiệu cảnh báo như FAST (mặt·tay·lời nói·thời gian), cần lập tức đến phòng cấp cứu.
  • Xét nghiệm hình ảnh: CT không tiêm thuốc cản quang (xác định có xuất huyết hay không), khi cần MRI (DWI), chụp mạch (CTA/MRA), chụp tưới máu (chọn lọc), chụp mạch máu (bằng ống thông) và các xét nghiệm khác để xác định tổn thương·cơ chế bệnh sinh.
• Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
  • Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (alteplase, tPA): sử dụng càng sớm càng tốt sau khi khởi phát triệu chứng, thông thường trong vòng 4,5 giờ (có ngoại lệ tùy từng điều kiện cụ thể). Trước khi dùng cần kiểm tra huyết áp, nguy cơ xuất huyết, tiền sử phẫu thuật gần đây và các yếu tố khác.
  • Điều trị nội mạch (lấy huyết khối cơ học, thrombectomy): là điều trị tiêu chuẩn khi tắc mạch lớn (mạch máu lớn); nếu có chỉ định, phạm vi truyền thống là trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, nhưng trong một số trường hợp có thể kéo dài đến 24 giờ khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp (dựa trên hình ảnh).
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ: aspirin): được sử dụng trong giai đoạn cấp tính và để phòng ngừa tái phát về sau (bao gồm những bệnh nhân không thể dùng thuốc chống đông).
  • Thuốc chống đông: khi nguyên nhân là thuyên tắc do tim, chẳng hạn như rung nhĩ, có thể cân nhắc dùng thuốc chống đông dài hạn (warfarin hoặc thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp, DOAC).
• Đột quỵ xuất huyết (xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện)
  • Kiểm soát huyết áp cấp cứu (huyết áp mục tiêu được quyết định tùy theo lượng máu xuất huyết·tình trạng lâm sàng)
  • Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu, cân nhắc đảo ngược tác dụng (ví dụ: vitamin K·phức hợp cô đặc prothrombin (PCC), idarucizumab, andexanet và các thuốc khác)
  • Điều trị phẫu thuật: trong trường hợp xuất huyết lớn, cần lấy bỏ khối máu tụ; trong trường hợp xuất huyết dưới nhện, cần kẹp clip hoặc nút phình động mạch bằng coil. Các tổn thương thực thể như dị dạng động-tĩnh mạch có thể được điều trị bằng phẫu thuật hoặc dao gamma và các phương pháp khác.
  • Khuyến cáo dùng nimodipine để phòng ngừa co thắt mạch máu sau xuất huyết dưới nhện (ví dụ: nimodipine đường uống).
• Phục hồi chức năng và phòng ngừa thứ phát
  • Phục hồi chức năng sớm (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu và các phương pháp khác) giúp thúc đẩy phục hồi chức năng
  • Kiểm soát yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc, béo phì, rung nhĩ (dùng thuốc chống đông), điều chỉnh uống rượu và các yếu tố khác
  • Thuốc: statin (được sử dụng nhằm giảm tái phát sau đột quỵ thiếu máu cục bộ, bất kể có liên quan đến rối loạn lipid máu hay không), thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông (tùy nguyên nhân)
  • Phòng ngừa bằng phẫu thuật: thực hiện khi cần thiết đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng (ví dụ: phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc đặt stent động mạch cảnh)
• Quản lý lối sống (tự chăm sóc)
  • Chủ động kiểm soát huyết áp·đường huyết·cholesterol, bỏ thuốc lá, duy trì cân nặng phù hợp, tập thể dục đều đặn, hạn chế rượu, chế độ ăn (khuyến nghị ít muối·nhiều kali)

Lưu ý đối với bệnh này (điểm cần chú ý·biến chứng)

• Vì việc đến bệnh viện ngay lập tức quyết định kết quả điều trị, không được trì hoãn khi xuất hiện triệu chứng
• Thuốc tiêu sợi huyết có nguy cơ gây xuất huyết, vì vậy cần kiểm tra các chống chỉ định trước khi dùng (xuất huyết gần đây, phẫu thuật, tăng huyết áp nặng và các yếu tố khác)
• Biến chứng: viêm phổi hít (do khó nuốt), loét do tì đè, thuyên tắc phổi do huyết khối·huyết khối tĩnh mạch sâu, co cứng·co rút khớp, trầm cảm·suy giảm nhận thức, co giật, xuất huyết tái phát và các biến chứng khác
• Khi điều trị bằng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu, cần kiểm soát nguy cơ xuất huyết (theo dõi định kỳ, tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc)
• Các yếu tố có thể gây tình trạng cấp tính nặng lên trong sinh hoạt hằng ngày: uống quá nhiều rượu, vận động gắng sức·làm việc quá sức, mất nước, căng thẳng nghiêm trọng, rặn quá mức khi đi tiêu và các yếu tố khác như đột ngột tiếp xúc với nhiệt độ thay đổi; cần thận trọng

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị
  • Danh sách tất cả các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thực phẩm bổ sung), cùng thời gian·liều dùng
  • Bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần ghi lại thời điểm dùng thuốc·chỉ số INR gần đây (đối với warfarin)
  • Hồ sơ bệnh viện·phòng cấp cứu gần đây (tóm tắt xuất viện, đĩa CD hình ảnh hoặc bản kết quả đọc hình ảnh)
  • Thời điểm khởi phát triệu chứng (chính xác), ghi chú về diễn biến thời gian của các thay đổi triệu chứng
  • Hồ sơ đo huyết áp·đường huyết (nếu có thể, các giá trị đo trong vài tuần gần đây)
  • Bệnh kèm theo (tăng huyết áp·đái tháo đường·bệnh tim và các bệnh khác) và kết quả xét nghiệm (cholesterol, HbA1c và các xét nghiệm khác)
  • Tình hình hỗ trợ của gia đình·người chăm sóc (sống một mình hay không, có cần thiết bị hỗ trợ hay không)
• Thông tin chính cần cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú
  • Thời điểm bắt đầu triệu chứng (ngày·giờ) và diễn biến (có cải thiện·nặng lên hay không)
  • Có dùng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu gần đây hay không
  • Tiền sử đột quỵ·TIA, rung nhĩ·bệnh tim
  • Có khó nuốt·sốt·khó thở hay không
• Ví dụ câu hỏi (dành cho bệnh nhân)
  • Khi xuất hiện triệu chứng, tôi sẽ được làm những xét nghiệm nào?
  • Trong số các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào cần ngừng không?
  • Phục hồi chức năng (vật lý trị liệu·ngôn ngữ trị liệu·hoạt động trị liệu) sẽ bắt đầu từ khi nào và như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Mục đích và tác dụng phụ dự kiến của thuốc này (ví dụ: thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu) là gì?
• Trong trường hợp của tôi, phạm vi hồi phục dự kiến (tiên lượng) như thế nào? Nguy cơ tái phát ở mức nào?
• Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi cần tránh những hoạt động nào và từ khi nào có thể lái xe·trở lại làm việc?
• Tôi cần phục hồi chức năng theo phương thức nào và với tần suất bao lâu một lần?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính:
  • "Không rõ thời điểm khởi phát triệu chứng (triệu chứng xuất hiện vào ban đêm), tôi có thể có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối hay không? Cần làm thêm những xét nghiệm nào?"
• Liên quan đến đột quỵ xuất huyết (xuất huyết dưới nhện·phình động mạch và các bệnh khác):
  • "Đối với phình động mạch (hoặc vị trí xuất huyết) của tôi, phương pháp điều trị nào (kẹp clip·nút coil) được khuyến nghị, nguy cơ xuất huyết tái phát và triển vọng hồi phục như thế nào?"

(Nội dung trên được tổng hợp dựa trên hướng dẫn lâm sàng và các bằng chứng chung. Vui lòng trao đổi với bác sĩ điều trị về chẩn đoán·kế hoạch điều trị cụ thể phù hợp với tình trạng cá nhân.)