Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
Tắc động mạch não là tình trạng huyết khối hoặc thuyên tắc làm tắc các động mạch chính cung cấp máu cho não (động mạch não trước ACA, động mạch não giữa MCA, động mạch não sau PCA, động mạch đốt sống–nền, v.v.) hoặc các nhánh của chúng, khiến dòng máu đến mô não khu trú bị gián đoạn. Các nguyên nhân chính gồm thuyên tắc do tim (ví dụ: rung nhĩ, viêm nội tâm mạc, bệnh van tim), hình thành huyết khối do xơ vữa động mạch, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp động mạch cảnh. Về mặt sinh lý bệnh, vùng do mạch máu bị ảnh hưởng chi phối sẽ xảy ra thiếu máu cục bộ → tổn thương tế bào thần kinh → hoại tử và phù não.
Các triệu chứng chính (đa dạng tùy theo vị trí xảy ra)
- Khởi phát cấp tính: liệt/yếu một bên tay chân (liệt nửa người), mất cảm giác
- Rối loạn nói và ngôn ngữ (mất ngôn ngữ) hoặc rối loạn khả năng hiểu
- Rối loạn thị trường (bán manh, khiếm khuyết thị trường)
- Suy giảm ý thức, hôn mê
- Rối loạn thăng bằng, thị giác và trí nhớ (khi vùng tuần hoàn sau bị ảnh hưởng)
- Co giật, mất ý chí (abulia)
- Triệu chứng có biểu hiện đặc trưng tùy theo động mạch bị tắc (ACA/MCA/PCA/động mạch đốt sống–nền) (ví dụ: khi tắc MCA, rối loạn vận động ở chi trên và mặt nghiêm trọng; khi tắc PCA, có thể bị rối loạn thị lực và trí nhớ, v.v.).
Phương pháp điều trị và lưu ý
- Xử trí cấp cứu ban đầu
- Ngay lập tức thực hiện CT không tiêm thuốc cản quang (CT không cản quang) hoặc MRI để loại trừ xuất huyết não.
- Bắt buộc phải xác định thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm cuối cùng còn bình thường).
- Điều trị tái tưới máu (giai đoạn cấp, trong khoảng thời gian điều trị)
- Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV tPA, alteplase): thông thường trong vòng 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (cần xác nhận tiêu chuẩn lựa chọn và chống chỉ định).
- Điều trị nội mạch (lấy huyết khối cơ học, thrombectomy): thường có hiệu quả trong tắc mạch lớn; theo truyền thống đạt hiệu quả tốt nhất trong vòng 6 giờ, nhưng ở những bệnh nhân được lựa chọn, có thể được chỉ định đến 6–24 giờ dựa trên hình ảnh học.
- Tiêu sợi huyết qua ống thông (tiêu sợi huyết tại chỗ), v.v. được thực hiện tùy theo chỉ định.
- Thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống đông
- Trong giai đoạn cấp, sau khi đã loại trừ xuất huyết, bắt đầu dùng thuốc kháng tiểu cầu như aspirin (khi sử dụng IV tPA, thời điểm dùng bị hạn chế; thông thường cần chờ 24 giờ sau khi dùng tPA và xác nhận không có xuất huyết).
- Nếu nguyên nhân là thuyên tắc do tim (ví dụ: rung nhĩ), cần chống đông lâu dài (warfarin hoặc DOAC) — thời điểm bắt đầu được quyết định dựa trên nguy cơ xuất huyết và kích thước vùng nhồi máu não (theo đánh giá của bác sĩ).
- Điều trị phẫu thuật
- Cân nhắc phẫu thuật mở sọ giải áp (decompressive craniectomy) khi phù não nặng hoặc nhồi máu MCA diện rộng.
- Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh mức độ nặng, xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) hoặc đặt stent động mạch cảnh (CEA hoặc CAS).
- Điều trị bảo tồn và hỗ trợ
- Kiểm soát huyết áp, đường huyết và thân nhiệt; cung cấp oxy; quản lý dinh dưỡng và dịch truyền; dự phòng DVT (vận động sớm, ép, dùng thuốc chống đông khi cần); phòng ngừa viêm phổi và hít sặc.
- Bắt đầu phục hồi chức năng sớm (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, trị liệu ngôn ngữ).
- Biến chứng và lưu ý
- Có thể xảy ra chuyển dạng xuất huyết (hemorrhagic transformation), tăng huyết áp và tăng áp lực nội sọ do phù não, co giật, viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu, biến chứng tim mạch.
- Khi sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu, cần kiểm soát nguy cơ xuất huyết (xuất huyết đường tiêu hóa, nguy cơ khi bị chấn thương).
- Cần xác nhận chính xác chỉ định và chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết (phẫu thuật gần đây, bệnh xuất huyết, INR cao, v.v.).
Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng, hồ sơ, v.v.)
Đồ dùng và thông tin
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc hạ huyết áp và thuốc điều trị đái tháo đường), thông tin dị ứng
- Ghi chép thời điểm khởi phát triệu chứng (thời điểm cuối cùng còn bình thường) và diễn biến triệu chứng (thời điểm bắt đầu, thời điểm nặng lên/cải thiện)
- Kết quả và hình ảnh các xét nghiệm trước đây (CT/MRI/xét nghiệm máu; nếu có thể, mang theo DICOM/CD hoặc báo cáo kết quả đọc phim)
- Thông tin về bệnh nền (rung nhĩ, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh tim, v.v.) và điện tâm đồ gần đây (nếu có thể)
- Tiền sử phẫu thuật hoặc xuất huyết gần đây, tình trạng mang thai
- Tiền sử gia đình và thói quen sinh hoạt (hút thuốc, uống rượu) Ví dụ về các mục cần ghi chú khi khám ngoại trú (giúp giải thích cho nhân viên y tế dễ dàng hơn)
- Thời điểm chính xác khi triệu chứng xuất hiện lần đầu
- Triệu chứng chính hiện tại (thay đổi về vận động, cảm giác, ngôn ngữ, thị giác, ý thức, v.v.)
- Điều trị đã nhận tại phòng cấp cứu/trong thời gian nhập viện (IV tPA, lấy huyết khối cơ học, có phẫu thuật hay không) và thời điểm thực hiện
- Thay đổi chức năng tại nhà (khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày, tình trạng đi lại, v.v.)
Ví dụ về các câu hỏi chung nên hỏi bác sĩ
- Cần thực hiện những xét nghiệm nào để xác định chắc chắn liệu các triệu chứng này có phải do tắc mạch máu não hay không?
- Tôi có chỉ định điều trị tái tưới máu (IV tPA hoặc lấy huyết khối cơ học) không? Những nguy cơ và lợi ích của điều trị là gì?
- Về lâu dài tôi cần dùng thuốc gì (thuốc chống đông/thuốc kháng tiểu cầu), thời gian dùng thuốc và tác dụng phụ là gì?
- Mục tiêu huyết áp, lipid và đường huyết được khuyến nghị để giảm nguy cơ tái phát là gì?
- Phục hồi chức năng (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, trị liệu ngôn ngữ) nên bắt đầu khi nào và trong bao lâu?
- Khi nào tôi có thể lái xe và trở lại làm việc?
Ví dụ về các câu hỏi tùy theo bệnh
- Khi nghi ngờ rung nhĩ là nguyên nhân: "Nếu xác định bị rung nhĩ, khi nào sẽ bắt đầu dùng thuốc chống đông? Thời điểm bắt đầu có thay đổi tùy theo kích thước nhồi máu não hoặc nguy cơ xuất huyết không?"
- Khi nghi ngờ liên quan đến hẹp động mạch cảnh: "Nếu bị hẹp động mạch cảnh, tôi có thuộc đối tượng phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc đặt stent không? Thời điểm phẫu thuật và lợi ích kỳ vọng là gì?"