Nhồi máu não

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa·bệnh sinh: Đây là tình trạng mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối (hoặc thuyên tắc) và các nguyên nhân khác, khiến mô não do mạch máu đó chi phối không được cung cấp máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử. Nguyên nhân chủ yếu gồm (1) hình thành huyết khối do xơ vữa động mạch lớn·động mạch cảnh, (2) thuyên tắc từ tim (ví dụ: rung nhĩ) di chuyển lên não, (3) nhồi máu nhỏ do tắc mạch máu nhỏ (rối loạn tưới máu) và các nguyên nhân khác. Nếu tái tưới máu nhanh vùng ‘penumbra’ (vùng có khả năng tổn thương hồi phục) xung quanh vị trí tắc, khả năng phục hồi chức năng sẽ cao.
• Triệu chứng chính: Đột ngột yếu nửa người (liệt/giảm cảm giác), rối loạn ngôn ngữ (mất ngôn ngữ), rối loạn thị trường (khuyết thị trường), thay đổi ý thức, đột ngột chóng mặt dữ dội·rối loạn đi lại, bất thường một bên mặt·tay·chân và các triệu chứng khác. Triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí mạch máu bị tắc.

Phương pháp điều trị

• Điều trị siêu cấp (cấp cứu)
  • Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV tPA, alteplase): dùng càng sớm càng tốt. Thời gian khuyến cáo truyền thống là trong vòng tối đa 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (càng sớm hiệu quả càng cao). Phải kiểm tra kỹ nguy cơ xuất huyết và các điều kiện chống chỉ định (xuất huyết·phẫu thuật gần đây, tình trạng dùng thuốc chống đông và các yếu tố khác).
  • Lấy huyết khối cơ học nội mạch (lấy huyết khối/can thiệp nội mạch, mechanical thrombectomy): thường được chỉ định cho tắc mạch lớn (ví dụ: động mạch cảnh trong·động mạch não giữa), tiêu chuẩn là trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng; tuy nhiên, nếu xác định phạm vi tổn thương và penumbra bằng hình ảnh học (CT perfusion/MRI diffusion–perfusion), trong một số trường hợp có thể kéo dài thời gian áp dụng đến 6–24 giờ.
• Điều trị bằng thuốc trong giai đoạn cấp·bán cấp
  • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel (Plavix), cilostazol và các thuốc khác được sử dụng để dự phòng ban đầu·dự phòng tái phát. Aspirin trong giai đoạn cấp được sử dụng sau khi cân nhắc cân bằng với nguy cơ tái xuất huyết.
  • Thuốc chống đông: trong trường hợp nhồi máu não do thuyên tắc từ tim (ví dụ: rung nhĩ), cân nhắc điều trị chống đông (warfarin, thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp DOAC). Thời điểm bắt đầu thuốc chống đông được quyết định tùy theo nguy cơ xuất huyết và hình ảnh học.
  • Kiểm soát huyết áp·đường huyết, kiểm soát phù não (điều trị thẩm thấu khi cần), kiểm soát sốt·nhiễm trùng.
• Thủ thuật·phẫu thuật
  • Nếu triệu chứng tái diễn hoặc hẹp động mạch cảnh ở mức độ nặng (có triệu chứng), cân nhắc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) hoặc đặt stent động mạch cảnh (CEA/stenting).
  • Khi phù não nặng·tăng áp lực thân não, có thể cần phẫu thuật giải áp (mở sọ giải áp).
• Phục hồi chức năng và dự phòng thứ phát
  • Phục hồi chức năng sớm·liên tục, chẳng hạn như vật lý trị liệu·hoạt động trị liệu·trị liệu ngôn ngữ, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng.
  • Điều trị yếu tố nguy cơ: kiểm soát tăng huyết áp·đái tháo đường·rối loạn lipid máu·hút thuốc·béo phì, điều trị chống đông thích hợp đối với rung nhĩ và các biện pháp khác.
• Lưu ý trong điều trị
  • Điều trị phụ thuộc vào ‘thời gian’ (time is brain): khi xuất hiện triệu chứng, cần thông báo thời điểm khởi phát bệnh·thời điểm bắt đầu triệu chứng chính xác nhất có thể.
  • Thuốc tiêu sợi huyết·thuốc chống đông làm tăng nguy cơ xuất huyết, vì vậy phải kiểm tra kỹ các chống chỉ định·điểm cần thận trọng (xuất huyết gần đây, phẫu thuật gần đây, INR và các yếu tố khác).
  • Kiểm soát huyết áp: trong giai đoạn cấp có các mục tiêu huyết áp cụ thể trước và sau khi tiêu sợi huyết (ví dụ: giới hạn trên trước và sau khi dùng tPA), vì vậy không được tự ý hạ hoặc tăng huyết áp quá mức.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng hoặc thuốc (vỏ hộp/đơn thuốc), bao gồm thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu
  • Bản sao bệnh sử trước đây (bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử phẫu thuật·xuất huyết) và các hồ sơ xét nghiệm chính (kết quả CT/MRI, điện tâm đồ, siêu âm gần đây và các kết quả khác)
  • Thời điểm xuất hiện triệu chứng (thời điểm chính xác hoặc thời điểm cuối cùng còn bình thường), ghi chú diễn biến triệu chứng (triệu chứng nào bắt đầu từ khi nào, có nặng lên·cải thiện hay không)
  • Tiền sử dị ứng (đặc biệt là thuốc, chất cản quang)
  • Nhật ký đo huyết áp·đường huyết (nếu có)
• Ví dụ câu hỏi cần chuẩn bị trước tại phòng khám (dành cho bệnh nhân·người chăm sóc)
  • Triệu chứng xuất hiện lần đầu vào thời điểm nào?
  • Hiện có đang dùng thuốc chống đông (warfarin, DOAC và các thuốc khác) không? Chỉ số INR gần đây là bao nhiêu (nếu đang dùng warfarin)?
  • Gần đây có tiền sử phẫu thuật·xuất huyết không?
  • Hãy ghi lại cụ thể những điểm bất tiện trong sinh hoạt hằng ngày (đi lại, ngôn ngữ, ăn uống và các vấn đề khác) và mang theo.

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính và nguy cơ của thuốc này (ví dụ: aspirin/clopidogrel/warfarin/DOAC) là gì?
• Trong trường hợp của tôi, nguy cơ tái phát ở mức nào và cần dùng thuốc·thay đổi lối sống như thế nào để phòng tái phát?
• Từ khi nào tôi có thể lái xe·tập thể dục·quay lại làm việc?
• Phục hồi chức năng (vật lý trị liệu·trị liệu ngôn ngữ) sẽ bắt đầu khi nào, trong bao lâu và với mục tiêu gì?

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• Trong trường hợp của tôi (dựa trên hình ảnh học/biểu hiện lâm sàng), tôi có thể được dùng thuốc tiêu sợi huyết (hoặc lấy huyết khối) không? Thời gian có thể thực hiện (giới hạn thời gian) là đến khi nào?
• Nếu nghi ngờ nguyên nhân là tim (ví dụ: rung nhĩ), nên bắt đầu điều trị chống đông từ khi nào và loại thuốc nào phù hợp?

(Lưu ý: Nội dung trên là thông tin chung; quyết định chẩn đoán·điều trị cho từng cá nhân có thể thay đổi tùy theo đánh giá của bác sĩ phụ trách và kết quả chẩn đoán hình ảnh·xét nghiệm máu.)