Mô tả bệnh (nguyên nhân và sinh lý bệnh, triệu chứng chính)
- Tóm tắt định nghĩa: Tổn thương tủy sống hoàn toàn là tình trạng mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và thần kinh tự chủ bên dưới mức tổn thương, trong đó dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn ở phía dưới vị trí tổn thương.
- Nguyên nhân chính: Khoảng 70% là do chấn thương (bao gồm khoảng 45% do tai nạn giao thông), phần còn lại là các nguyên nhân không do chấn thương như khối u, nhiễm trùng. Tỷ lệ chấn thương (ở người trẻ) và té ngã (ở người cao tuổi) khác nhau tùy theo độ tuổi.
- Sinh lý bệnh: Tổn thương cơ học tại tủy sống và quá trình viêm, thiếu máu cục bộ thứ phát gây tổn thương các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm. Tổn thương vùng cổ cao (ví dụ C3–C5) ảnh hưởng đến cơ hoành (gián tiếp ảnh hưởng đến hô hấp), làm tăng nguy cơ suy hô hấp. Tổn thương hoàn toàn gây mất toàn bộ chức năng cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ bên dưới vị trí tổn thương (bàng quang, ruột, điều hòa thân nhiệt và điều hòa mạch máu).
- Triệu chứng chính: Liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới (phân biệt liệt tứ chi và liệt hai chi dưới tùy theo mức tổn thương), mất cảm giác, khó thở (đặc biệt khi tổn thương vùng cổ cao), bàng quang thần kinh, rối loạn tiểu tiện và đại tiện, bất thường dấu hiệu sinh tồn (hạ huyết áp, nhịp tim chậm, sốc tủy), đau, co cứng, rối loạn điều hòa thân nhiệt, v.v.
Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn · thuốc · thủ thuật · phục hồi chức năng · quản lý sinh hoạt · lưu ý)
- Xử trí ban đầu (cấp cứu)
- Đảm bảo đường thở, hô hấp và tuần hoàn (đặt nội khí quản, máy thở khi cần), cố định cột sống (cố định cột sống cổ, cáng chuyên dụng), đánh giá tổn thương bằng chẩn đoán hình ảnh khẩn cấp (CT, MRI).
- Ổn định huyết động: Điều chỉnh hạ huyết áp và nhịp tim chậm (dịch truyền, thuốc co mạch, phenylephrine, v.v.), phòng ngừa DVT và PE (sử dụng thuốc chống đông sớm và biện pháp dự phòng cơ học).
- Điều trị phẫu thuật: Trong trường hợp gãy xương có chèn ép thần kinh hoặc mất ổn định, giảm áp sớm và phẫu thuật cố định cột sống (nếu có thể, cân nhắc trong vòng 24 giờ) có thể có lợi cho tiên lượng thần kinh.
- Steroid (methylprednisolone): Trước đây được sử dụng rộng rãi, nhưng khuyến cáo khác nhau tùy từng hướng dẫn. Nhìn chung, không khuyến cáo sử dụng steroid liều cao thường quy cho tất cả bệnh nhân; quyết định dựa trên việc cân nhắc lợi ích và nguy cơ trong một số tình huống. Cần quyết định theo hướng dẫn mới nhất của bác sĩ phụ trách.
- Điều trị bằng thuốc (kiểm soát triệu chứng và biến chứng)
- Đau (đau thần kinh): Gabapentin, pregabalin, thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline), SNRI (duloxetine, v.v.).
- Co cứng, co thắt cơ: Baclofen, tizanidine, botulinum toxin (tại chỗ), v.v.
- Phòng ngừa DVT: Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc thuốc chống đông khác (tùy theo chỉ định).
- Sử dụng kháng sinh thích hợp khi cần, chẳng hạn trong nhiễm trùng đường tiết niệu.
- Phục hồi chức năng (đa chuyên khoa)
- Vật lý trị liệu: Tối đa hóa chức năng còn lại, duy trì sức cơ và biên độ vận động khớp, tập đi (khi tổn thương không hoàn toàn) và phục hồi chức năng hô hấp (ở bệnh nhân tổn thương vùng cổ cao).
- Hoạt động trị liệu: Tăng cường tính độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL), tập thích nghi với dụng cụ hỗ trợ và xe lăn.
- Điều trị hô hấp: Tăng dung tích phổi, hỗ trợ ho, kiểm soát dịch tiết.
- Quản lý tiểu tiện và đại tiện: Lập kế hoạch cá thể hóa, bao gồm tự thông tiểu ngắt quãng, đặt ống thông tiểu lưu, phục hồi chức năng bàng quang và thuốc (như thuốc kháng cholinergic), v.v.
- Hỗ trợ tâm lý - xã hội: Trầm cảm, lo âu, phục hồi chức năng nghề nghiệp, giáo dục gia đình.
- Quản lý sinh hoạt và lưu ý
- Phòng ngừa loét do tì đè: Thay đổi tư thế (theo nguyên tắc mỗi 2 giờ), sử dụng đệm và gối phân tán áp lực, chăm sóc da.
- Phòng ngừa nhiễm trùng: Quản lý tiểu tiện cẩn thận (nhiễm trùng đường tiết niệu), phòng ngừa viêm phổi (khuyến nghị phục hồi chức năng hô hấp và tiêm chủng).
- Lưu ý rối loạn thần kinh tự chủ: Phản xạ thần kinh tự chủ (autonomic dysreflexia) có thể gây tăng huyết áp, đau đầu, đổ mồ hôi và đỏ bừng mặt; cần điều trị ngay (cho bệnh nhân ngồi dậy, loại bỏ yếu tố kích thích, sử dụng thuốc hạ huyết áp, v.v.).
- Kiểm soát nguy cơ huyết khối và tim mạch: Theo dõi DVT/PE trong giai đoạn đầu và giai đoạn phục hồi chức năng.
- Cung cấp tư vấn và phục hồi chức năng về chức năng tình dục và sinh sản.
- Tiên lượng
- Tiên lượng chịu ảnh hưởng lớn bởi mức độ tổn thương, tính hoàn toàn (hoàn toàn so với không hoàn toàn), tình trạng thần kinh ban đầu và thời điểm điều trị (đặc biệt là giảm áp sớm). Ở người bị tổn thương tủy sống hoàn toàn, khả năng phục hồi chức năng bị hạn chế.
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng cần chuẩn bị và thông tin cần mang theo — gồm ví dụ câu hỏi)
- Đồ dùng/thông tin bắt buộc cần chuẩn bị
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc)
- Nếu có kết quả xét nghiệm và hình ảnh trước đây (CT, MRI, hồ sơ phẫu thuật), hãy mang theo phim hoặc CD/tệp kỹ thuật số
- Kết quả khám thần kinh gần đây (nếu có tài liệu ghi phân loại ASIA thì rất hữu ích)
- Kết quả cấy nước tiểu và nhật ký tiểu tiện (tần suất thông tiểu, lượng nước tiểu tồn dư), ghi chép về thói quen đại tiện
- Ảnh hoặc hồ sơ về vết thương (loét do tì đè), nhật ký đau (thời điểm, mức độ, tính chất)
- Thông tin về khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày và việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ (như thông số xe lăn)
- Chuẩn bị trước các thông tin chính mà bác sĩ có thể hỏi khi khám
- Thời điểm và diễn tiến xảy ra tổn thương, thay đổi triệu chứng hiện tại (hô hấp, cảm giác, vận động), có sốt hoặc bất thường tiểu tiện hay không
- Có xuất hiện đau, sưng hoặc thay đổi da mới (nghi ngờ loét do tì đè) hay không
- Dấu hiệu nghi ngờ DVT hoặc thuyên tắc phổi gần đây (sưng chân, đau ngực, khó thở)
- Các thông tin nên đo trước khi đến khám ngoại trú
- Cân nặng, huyết áp, mạch, nhịp thở (nếu có thể), lượng nước tiểu và lượng nước tiểu tồn dư đo bằng siêu âm (nếu đã thực hiện)
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- Mức tổn thương của tôi (mức tủy sống/cột sống) và phân loại ASIA là gì? Tiên lượng được dự đoán như thế nào?
- Mục tiêu và hiệu quả kỳ vọng của phương pháp điều trị lần này (phẫu thuật, thuốc, phục hồi chức năng) là gì?
- Các tác dụng phụ chính và lưu ý của những thuốc tôi đang dùng là gì?
- Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi cần tránh những hoạt động nào và cần tuân thủ các quy tắc an toàn nào?
- Làm thế nào để phòng ngừa và xử trí sớm loét do tì đè, nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối và phản xạ thần kinh tự chủ?
Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh (1–2 câu)
- Với mức tổn thương của tôi, phương pháp quản lý tiểu tiện và đại tiện nào (tự thông tiểu ngắt quãng, đặt ống thông tiểu lưu, phẫu thuật mở rộng bàng quang, v.v.) là phù hợp nhất, và làm thế nào để phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu?
- Khi xảy ra phản xạ thần kinh tự chủ (autonomic dysreflexia), tôi cần lập tức làm gì và có thuốc cấp cứu dùng tại nhà (ví dụ thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh) hay không?
(Lưu ý: Nội dung trên là thông tin chung được biên soạn bằng cách tổng hợp các khuyến cáo mới nhất và thực hành lâm sàng. Kế hoạch chẩn đoán và điều trị của từng bệnh nhân cần được quyết định sau khi trao đổi với nhân viên y tế phụ trách.)