Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Tóm tắt định nghĩa: Đau thắt ngực Ludwig (Ludwig's angina) là tình trạng viêm mô tế bào cấp tính do vi khuẩn, chủ yếu xảy ra ở mô mềm dưới da vùng hàm dưới (khoang sàn miệng, khoang dưới hàm và khoang dưới lưỡi), có thể lan nhanh hai bên và chèn ép đường thở, là một nhiễm trùng nặng.
- Nguyên nhân chính: Phần lớn bắt đầu từ nguyên nhân răng (áp xe quanh chóp răng, sâu răng nặng, viêm nha chu), khi vi khuẩn lan vào các khoang sàn miệng. Hiếm gặp hơn, nguyên nhân có thể là chấn thương miệng, xỏ khuyên lưỡi, nhiễm trùng tuyến nước bọt hoặc gãy xương hàm dưới. Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch và vệ sinh răng miệng kém là các yếu tố nguy cơ.
- Sinh bệnh học: Vi khuẩn lan vào sàn miệng (khoang dưới lưỡi, khoang dưới lưỡi ngoài và khoang dưới hàm), phần lớn là nhiễm đa vi khuẩn (liên cầu vùng hầu họng, liên cầu miệng, tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí, v.v.). Bệnh tiến triển dưới dạng phù viêm và viêm mô tế bào, thường hình thành áp xe khu trú, gây nguy cơ chèn ép hoặc tắc nghẽn đường thở.
- Triệu chứng chính (đặc điểm lâm sàng): Sưng nhanh vùng hàm và dưới cổ (cứng, đau khi ấn), lưỡi bị nâng lên (cảm giác như lưỡi bị tách làm đôi), khó nuốt, chảy nước dãi, sốt, đau và đỏ cổ, hạn chế vận động cổ, trismus (khó há miệng), khàn tiếng (thay đổi giọng nói), khó thở và thở rít (trong trường hợp nặng).
Phương pháp điều trị
- Ưu tiên điều trị: 1) Đảm bảo đường thở 2) Dùng kháng sinh 3) Dẫn lưu ổ bệnh và điều trị nha khoa nguyên nhân (nhổ răng/điều trị nội nha) 4) Điều trị hỗ trợ toàn thân
- Quản lý đường thở
- Nếu đánh giá ban đầu cho thấy dấu hiệu nguy cơ đường thở (khó thở, tiếng thở bất thường từng cơn hoặc thở rít, không thể nuốt, chảy nước dãi, v.v.), cần cấp cứu ngay / nhập viện.
- Phương pháp đảm bảo đường thở: Khi có thể, ưu tiên cân nhắc đặt nội khí quản bằng ống soi sợi quang khi bệnh nhân tỉnh (awake fiberoptic) hoặc đặt nội khí quản bằng video có hướng dẫn. Nếu không thể đặt nội khí quản hoặc việc đặt có nguy cơ cao, cần mở đường thở thủ thuật (mở khí quản hoặc mở màng nhẫn–giáp [tracheostomy/cricothyrotomy]).
- Điều trị bằng kháng sinh
- Kháng sinh IV kinh nghiệm ban đầu phải bao phủ rộng các chủng vi khuẩn hô hấp và vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng. Ví dụ: ampicillin–sulbactam IV hoặc piperacillin–tazobactam IV.
- Khi dị ứng penicillin: cân nhắc clindamycin IV (bao phủ vi khuẩn kỵ khí và gram dương) hoặc vancomycin phối hợp (trong trường hợp nặng, khi nghi ngờ hoặc có nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc). Điều chỉnh kháng sinh tùy theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
- Thời gian điều trị: Tùy mức độ nặng, dùng IV trong vài ngày rồi chuyển sang đường uống khi triệu chứng cải thiện; tổng thời gian điều trị thường là 10–14 ngày (cá thể hóa).
- Điều trị ngoại khoa
- Nếu có áp xe khu trú rõ ràng hoặc về mặt lâm sàng cần dẫn lưu, nhanh chóng thực hiện rạch và dẫn lưu (I&D).
- Răng gây bệnh (như áp xe quanh chóp răng) cần được loại bỏ sớm nhất có thể hoặc điều trị nội nha để loại bỏ nguồn nhiễm.
- Điều trị bảo tồn/hỗ trợ
- Cần oxy, dịch truyền IV, thuốc giảm đau, thuốc hạ sốt và theo dõi (độ bão hòa oxy, nhịp thở). Trong trường hợp nặng, cân nhắc nhập khoa chăm sóc tích cực.
- Thuốc chống viêm (steroid) đôi khi được sử dụng để giảm phù đường thở, nhưng bằng chứng còn hạn chế và cần dùng theo nhận định của bác sĩ.
- Lưu ý (trong quá trình điều trị)
- Thăm dò mù trong khoang miệng hoặc cố gắng đặt nội khí quản có thể gây nguy cơ tắc nghẽn đường thở. Việc đảm bảo đường thở phải được thực hiện có kế hoạch bởi đội ngũ có chuyên môn.
- Ngay cả sau khi dẫn lưu, vẫn bắt buộc tiếp tục dùng kháng sinh và giải quyết nguyên nhân nha khoa.
- Tiên lượng
- Có thể hồi phục nếu được điều trị sớm và phù hợp. Nếu trì hoãn điều trị, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng như tắc nghẽn đường thở, nhiễm khuẩn huyết và viêm trung thất (mediastinitis).
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)
- Vật dụng/giấy tờ cần mang theo
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC và thực phẩm bổ sung) cùng thông tin về dị ứng thuốc
- Giấy chẩn đoán trước đây và kết quả xét nghiệm máu gần đây (nếu có), hình ảnh hoặc phiếu kết quả chụp panorama răng, CT khoang miệng và vùng cổ gần đây (nếu có)
- Thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, yếu tố làm nặng), ghi chép nhiệt độ cơ thể (có sốt hay không)
- Tình trạng hô hấp (có dễ thở không, có khó thở hoặc tiếng thở khàn không), thay đổi khi nuốt và nói, có chảy nước dãi hay không
- Tiền sử đái tháo đường và điều trị ức chế miễn dịch (như steroid, thuốc chống ung thư, v.v.)
- Tự kiểm tra trước khi đến khám ngoại trú (nếu có, hãy ghi lại)
- Trong 24 giờ gần đây có dễ thở không? (Nếu có thể, ghi lại độ bão hòa oxy)
- Khả năng nuốt và tình trạng chảy nước dãi, mức độ đau (thang điểm số), phạm vi há miệng
- Gần đây có dùng kháng sinh hay không (thuốc nào và trong bao lâu)
- Các mục bác sĩ có thể hỏi khi khám (ví dụ câu hỏi bệnh nhân nên chuẩn bị)
- “Các triệu chứng bắt đầu từ khi nào?”
- “Gần đây bạn có điều trị nha khoa hoặc đau răng (sâu răng, nhổ răng, v.v.) không?”
- “Bạn có các triệu chứng như ho, khó thở hoặc khó nuốt nước bọt không?”
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- “Hiện tại đường thở của tôi có đang trong tình trạng nguy hiểm không? Tôi có cần đến phòng cấp cứu không?”
- “Các tác dụng phụ của loại kháng sinh được kê là gì, và thuốc thay thế nào được dùng nếu xảy ra phản ứng dị ứng?”
- “Tôi có cần nhập viện hoặc điều trị tại khoa chăm sóc tích cực không? Tôi sẽ phải ở lại bao lâu?”
- “Cần điều trị nha khoa nào để ngăn bệnh tái phát sau khi điều trị?”
- “Sinh hoạt hằng ngày, ăn uống và tập thể dục có thể trở lại bình thường vào khoảng khi nào?”
Ví dụ câu hỏi tùy theo bệnh
- “Nếu hình ảnh hiện tại (CT) cho thấy có áp xe, có cần dẫn lưu ngay không? Nếu có, bác sĩ khuyến nghị phương pháp nào trong số dẫn lưu qua đường miệng, dẫn lưu qua da và dẫn lưu mở?”
- “Răng gây bệnh có cần nhổ ngay không, hay nên dùng kháng sinh để làm giảm viêm trước rồi mới nhổ?”
Cảnh báo khẩn cấp: Nếu xuất hiện các triệu chứng như khó thở, thở rít, không thể nuốt nước bọt, sưng cổ nhanh chóng hoặc giảm ý thức, hãy ngay lập tức đến phòng cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở cấp cứu.