Ung thư da

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Là khối u ác tính phát sinh ở da, chủ yếu được phân loại thành ung thư biểu mô tế bào đáy (BCC), ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) và u hắc tố ác tính (melanoma).
• Nguyên nhân / sinh lý bệnh: Nguyên nhân quan trọng nhất là phơi nhiễm tia cực tím (UV); tia UV làm tổn thương DNA của tế bào da và gây ra các đột biến sinh ung thư. Các yếu tố nguy cơ khác gồm phơi nhiễm arsenic, sẹo hoặc vùng bỏng mạn tính, virus papilloma ở người (liên quan đến một số trường hợp SCC), tình trạng suy giảm miễn dịch (ghép tạng, HIV) và các yếu tố khác. U hắc tố bắt nguồn từ tế bào hắc tố và có xu hướng di căn nhanh.
• Triệu chứng chính: Loét da, nốt, vảy, đau, thay đổi sắc tố (đốm nâu, thay đổi màu sắc·kích thước·hình dạng của nốt ruồi), chảy máu, ngứa hoặc cảm giác nóng rát. BCC có tính xâm lấn tại chỗ nhưng hiếm di căn, tuy nhiên có thể tái phát; SCC có khả năng di căn (đặc biệt ở các tổn thương nguy cơ cao); u hắc tố thường di căn và có tiên lượng xấu.

Phương pháp điều trị và những điều cần lưu ý

• Nguyên tắc điều trị sau khi chẩn đoán: Lựa chọn phương pháp dựa trên giai đoạn bệnh (độ sâu xâm lấn, có di căn hay không), loại tổn thương, vị trí và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
• Điều trị phẫu thuật
  • Phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ (cắt bỏ rộng): Áp dụng cho phần lớn BCC/SCC; đối với u hắc tố, phạm vi cắt bỏ được áp dụng theo độ dày Breslow.
  • Phẫu thuật vi phẫu Mohs (Mohs): Được khuyến cáo cho BCC/SCC có nguy cơ tái phát cao hoặc ở những vị trí cần bảo tồn chức năng và thẩm mỹ (chẳng hạn như mặt).
  • Đánh giá/cắt bỏ hạch bạch huyết: Có thể cân nhắc xét nghiệm hạch bạch huyết có mục tiêu (sinh thiết hạch lính gác) ở SCC nguy cơ cao hoặc u hắc tố.
• Điều trị không phẫu thuật / điều trị bổ trợ
  • Xạ trị: Khi phẫu thuật khó thực hiện hoặc dưới dạng điều trị bổ trợ (khi xâm lấn mô xung quanh hoặc cắt bỏ không hoàn toàn).
  • Thuốc bôi tại chỗ: 5‑FU, imiquimod cho BCC nông/SCC in situ (một số chỉ định).
  • Hóa trị toàn thân/điều trị nhắm trúng đích/điều trị miễn dịch: U hắc tố di căn hoặc không thể cắt bỏ — kháng thể kháng PD‑1 (ví dụ: pembrolizumab, nivolumab), CTLA‑4 (ví dụ: ipilimumab), và khi dương tính với đột biến BRAF V600, thuốc ức chế BRAF±MEK (ví dụ: vemurafenib + cobimetinib, v.v.). Đối với BCC tiến triển·kháng trị, có thể sử dụng thuốc ức chế đường truyền Hedgehog (ví dụ: vismodegib).
  • Nạo·đốt điện, áp lạnh (cryotherapy): Lựa chọn điều trị đơn giản cho các tổn thương nhỏ nguy cơ thấp.
• Quản lý lối sống và phòng ngừa
  • Bảo vệ khỏi ánh nắng (kem chống nắng, mũ·quần áo), tránh phơi nhiễm quá mức với tia UV và tránh giường tắm nắng.
  • Khuyến cáo khám da định kỳ đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Những điều cần lưu ý và nguy cơ biến chứng
  • Nếu điều trị sớm, kết quả điều trị thường tốt, nhưng vẫn có khả năng tái phát·xâm lấn tại chỗ·di căn (đặc biệt là SCC·u hắc tố).
  • Có thể xuất hiện sẹo·tổn thương chức năng sau phẫu thuật (ở mặt, ngón tay, v.v.), thay đổi da sau xạ trị, phản ứng bất lợi liên quan đến miễn dịch·tác dụng phụ của thuốc khi điều trị toàn thân.
  • Các tổn thương nguy cơ cao (độ dày, vị trí, mức độ biệt hóa, xâm lấn mạch máu/thần kinh, v.v.) cần được kiểm tra hình ảnh bổ sung và đánh giá hạch bạch huyết.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến cáo mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu) và thời gian dùng thuốc
  • Kết quả hoặc ảnh chụp các xét nghiệm bệnh lý trước đây (sinh thiết/phẫu thuật)
  • Ảnh chụp gần đây của tổn thương da nếu đã ghi lại sự thay đổi của tổn thương
  • Thông tin về dị ứng/bệnh mạn tính·việc điều trị ức chế miễn dịch (ghép tạng, dùng steroid·thuốc ức chế miễn dịch, v.v.)
• Các mục cần ghi lại về triệu chứng
  • Thời điểm bắt đầu xuất hiện tổn thương, thay đổi kích thước, có hay không có chảy máu·loét·đau·ngứa
  • Mức độ phơi nhiễm ánh nắng (tắm nắng·phơi nhiễm do nghề nghiệp), tiền sử gia đình (ung thư da)
• Các mục có thể được xác nhận trước khi xét nghiệm
  • Khi cần, có thể đặt lịch sinh thiết da (gây tê tại chỗ), ghi nhận bằng hình ảnh, xét nghiệm máu·chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI/siêu âm)
• Những điều cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Có đang dùng thuốc chống đông hay không (có cần ngừng thuốc trước khi sinh thiết hay không), khả năng mang thai

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Chẩn đoán có khả năng nhất của tổn thương này là gì? Cần thực hiện thêm những xét nghiệm nào?
• Ưu điểm, nhược điểm và các tác dụng phụ dự kiến của từng phương án điều trị (phẫu thuật·xạ trị·thuốc) là gì?
• Khả năng chữa khỏi (tiên lượng) và nguy cơ tái phát ở mức nào?
• Cần lưu ý những gì trong sinh hoạt hằng ngày (công việc·vận động·phơi nhiễm tia UV)?
• Sau điều trị, việc khám theo dõi (chu kỳ·phương pháp) sẽ được thực hiện như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp theo từng bệnh

• Liên quan đến u hắc tố ác tính
  • Độ dày Breslow của tổn thương là bao nhiêu, và có cần sinh thiết hạch lính gác không?
  • Có cần thực hiện xét nghiệm đột biến BRAF không? Phương pháp điều trị có thay đổi tùy theo kết quả không?
• Liên quan đến ung thư biểu mô tế bào đáy / ung thư biểu mô tế bào vảy
  • Có khuyến cáo phẫu thuật Mohs ở vị trí này không? Phương pháp nào phù hợp nhất để giảm nguy cơ tái phát?
  • Có thể điều trị tổn thương bằng xạ trị hoặc thuốc bôi tại chỗ (imiquimod, 5‑FU) không, và nếu phù hợp thì các tác dụng phụ là gì?

(Tham khảo: Kế hoạch chẩn đoán·điều trị có thể thay đổi tùy theo kết quả xét nghiệm bệnh lý, kết quả chẩn đoán hình ảnh và tình trạng toàn thân của bệnh nhân. Vui lòng trao đổi với bác sĩ chuyên khoa phụ trách để đưa ra quyết định cụ thể.)