Hội chứng gan thận

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Tình trạng chức năng thận suy giảm nhanh (tổn thương thận cấp) do tổn thương chức năng gan (xơ gan hoặc suy gan cấp), trong khi không có bệnh lý cấu trúc nguyên phát của thận (hội chứng gan–thận, Hepatorenal syndrome).
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Khi tái phân bố dòng máu toàn thân và nội tạng xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn mạch nội tạng trong bệnh gan giai đoạn cuối, các mạch máu thận co lại để bù trừ → giảm lưu lượng máu đến thận → giảm mức lọc cầu thận, khiến chức năng thận xấu đi. Viêm·nhiễm trùng, xuất huyết, dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu·độc tính trên thận do thuốc và các yếu tố khởi phát khác có thể làm bệnh nặng thêm.
• Triệu chứng lâm sàng chính:
  • Giảm lượng nước tiểu (thiểu niệu hoặc vô niệu), nước tiểu sẫm màu
  • Phù toàn thân·cổ trướng, tăng cân
  • Vàng da, ngứa da, bệnh não gan (lú lẫn, giảm ý thức)
  • Kết quả xét nghiệm điển hình: creatinine huyết thanh/BUN tăng cấp tính, hạ natri máu, giảm albumin, rối loạn đông máu

Phương pháp điều trị

• Mục tiêu điều trị: Điều chỉnh phân bố dòng máu toàn thân → khôi phục lưu lượng máu đến thận, điều chỉnh các yếu tố khởi phát và cân nhắc ghép gan như phương pháp điều trị triệt để.
• Điều trị ban đầu·điều trị hỗ trợ
  • Nhanh chóng điều chỉnh các yếu tố khởi phát như nhiễm trùng nặng (ví dụ: viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát)·xuất huyết·mất nước
  • Cầm máu·kháng sinh·quản lý dịch truyền (ổn định huyết động)
  • Ngừng thuốc lợi tiểu, tránh các thuốc độc thận (NSAIDs, aminoglycoside, v.v.)
  • Khuyến nghị truyền albumin khi chọc tháo cổ trướng lượng lớn (khi loại bỏ một lượng lớn dịch cổ trướng)
• Điều trị bằng thuốc (phối hợp thuốc co mạch + albumin là tiêu chuẩn)
  • Terlipressin (terlipressin) + albumin tĩnh mạch: điều trị bậc một có nhiều bằng chứng nhất (điều chỉnh liều tùy theo mức độ bệnh·khả năng cung ứng tại từng khu vực). Khi đáp ứng, creatinine có thể cải thiện.
  • Norepinephrine (khi có thể quản lý tại khoa hồi sức tích cực) + albumin: truyền tĩnh mạch liên tục nhằm duy trì huyết áp
  • Midodrine (midodrine) + octreotide (octreotide) + albumin: được sử dụng như liệu pháp thay thế tại ngoại trú·khoa thường
  • Truyền albumin: bổ sung thể tích huyết tương và hỗ trợ điều trị (liều thông thường: ban đầu 1 g/kg (tối đa 100 g), sau đó 20–40 g/ngày — điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân)
• Điều trị hồi sức tích cực·liệu pháp thay thế
  • Liệu pháp thay thế thận (lọc máu): được thực hiện tạm thời·hỗ trợ khi tình trạng toàn thân không ổn định hoặc có urê huyết, rối loạn điện giải·tím tái, v.v.
• Điều trị triệt để
  • Ghép gan: có thể giúp phục hồi một phần chức năng thận ở bệnh nhân mắc hội chứng gan–thận, là phương pháp điều trị triệt để duy nhất. Tùy thuộc vào khả năng phục hồi chức năng thận, có thể cân nhắc ghép gan đơn thuần hoặc ghép đồng thời gan–thận
• Theo dõi·lưu ý
  • Theo dõi thường xuyên huyết động (huyết áp·nhịp tim), lượng nước tiểu·cân nặng, điện giải, chức năng thận (creatinine), chức năng gan (bilirubin·albumin·INR)
  • Khi sử dụng thuốc co mạch, theo dõi các biến chứng thiếu máu cục bộ (thiếu máu cục bộ ngoại vi·thiếu máu cục bộ cơ tim, v.v.)

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách tất cả thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (creatinine huyết thanh, BUN, điện giải, xét nghiệm chức năng gan — AST/ALT/bilirubin toàn phần/albumin/INR, CBC)
  • Kết quả xét nghiệm nước tiểu (nếu có), ghi chép lượng nước tiểu (tổng lượng trong ngày/thay đổi theo từng khoảng thời gian)
  • Thay đổi cân nặng gần đây·có hoặc không có cổ trướng và kết quả dẫn lưu·chọc tháo cổ trướng (nếu có)
  • Tiền sử nhiễm trùng·xuất huyết·nhập viện gần đây (đặc biệt là viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hóa)
  • Báo cáo siêu âm·CT·nội soi bụng (các xét nghiệm liên quan đến gan·thận)
  • Thông tin về việc sử dụng rượu và thói quen sinh hoạt
• Các mục chính bác sĩ sẽ xác nhận trong buổi khám ngoại trú (tự báo cáo)
  • Thời điểm xuất hiện và tốc độ tiến triển của triệu chứng (ví dụ: đã giảm lượng nước tiểu trong bao nhiêu ngày)
  • Có hay không có sốt·đau bụng·nôn·chướng bụng·triệu chứng xuất huyết
  • Gần đây có chọc tháo cổ trướng·dùng kháng sinh hay không và thời điểm thực hiện
• Điều cấm/lưu ý trước khi đến khám
  • Ngừng sử dụng NSAIDs và các thuốc có khả năng gây độc cho thận (trao đổi với bác sĩ)
  • Chuẩn bị ghi chép đầy đủ (lượng nước tiểu·cân nặng) sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán·lập kế hoạch điều trị

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Chức năng thận của tôi đã xấu đi đến mức nào và tiên lượng ra sao?"
• "Mục đích và hiệu quả dự kiến của đợt điều trị này (thuốc co mạch+albumin) là gì? Tác dụng phụ là gì?"
• "Tiêu chí cần thực hiện liệu pháp thay thế thận (lọc máu) là gì?"
• "Tôi có chỉ định ghép gan không, quy trình đăng ký vào danh sách chờ và thời điểm dự kiến như thế nào?"
• "Các quy tắc sinh hoạt cần tuân thủ tại nhà (chế độ ăn·thuốc·quản lý dịch) là gì?"

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• "Trong khi điều trị bằng terlipressin (hoặc norepinephrine), tôi cần báo cáo những triệu chứng nào (lạnh đầu chi·đau ngực·đau tay chân, v.v.)?"
• "Kế hoạch truyền albumin sau khi chọc tháo cổ trướng như thế nào, và có cần dùng kháng sinh dự phòng·làm xét nghiệm không?"
• "Khi được đánh giá là ứng viên ghép gan, tiêu chí (thời gian·xét nghiệm) để xác định chức năng thận có cải thiện hay không là gì?"

(Tham khảo: Tiêu chuẩn chẩn đoán·liều lượng chi tiết·chỉ định điều trị có thể khác nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân·nguồn lực bệnh viện·hướng dẫn của từng quốc gia. Vui lòng trao đổi với bác sĩ chuyên khoa phụ trách để được đánh giá chính xác về xét nghiệm·việc dùng thuốc·tính phù hợp để ghép tạng.)