Khối u ở thận

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: U tân sinh của thận (Neoplasm of the kidney) là khối (khối u) phát sinh từ mô thận. Bao gồm cả lành tính (ví dụ: nang thận đơn giản, u thận lành tính) và ác tính (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào thận, tổn thương di căn).
• Nguyên nhân·bệnh sinh: Phần lớn các u tân sinh ác tính là ung thư biểu mô tế bào thận (Renal cell carcinoma, RCC), khởi phát từ ống thận (biểu mô ống thận). Các yếu tố nguy cơ được biết đến gồm bất thường gen (ví dụ: bất thường gen VHL), hút thuốc, béo phì, tăng huyết áp, suy thận mạn và ức chế miễn dịch sau ghép tạng. Nang thận đơn giản thường vẫn lành tính mà không có biến đổi không điển hình, nhưng sự gia tăng kích thước nang và thành nang không đều·vôi hóa có thể gợi ý khả năng ác tính.
• Triệu chứng chính: Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng nên thường được phát hiện tình cờ. Khi xuất hiện triệu chứng, có thể gồm tiểu máu (thường gặp nhất), đau hông lưng (bao gồm cảm giác chướng bụng), khối sờ thấy được, sụt cân, sốt, mệt mỏi toàn thân, tăng huyết áp, đa hồng cầu (do tiết EPO lạc chỗ). Khi di căn, có thể kèm theo các triệu chứng ở phổi·xương·gan·não.
• Tóm tắt thông tin RAG: Trong các khối được phát hiện ở thận, nang thận đơn giản chiếm tỷ lệ tương đối cao (tùy tài liệu, khoảng 6%70% tổng số khối ở thận), tỷ lệ phát hiện tăng theo tuổi·giới tính (ví dụ: nam giới 560 tuổi 15%, nữ giới 6~7%; nam giới từ 70 tuổi trở lên 32,2%, nữ giới 14,6%). Nang thận đơn giản thường có khả năng ác tính thấp nên chỉ cần theo dõi, nhưng trong trường hợp không rõ ràng, khuyến nghị kiểm tra theo dõi (ví dụ: 3, 6, 12 tháng) hoặc chụp CT.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào kích thước·vị trí·loại mô học·có hay không có di căn của khối u và tình trạng toàn thân của người bệnh.
• Tổn thương khu trú (tổn thương nhỏ và giới hạn)
  • Cắt bỏ tích cực: Khuyến nghị phẫu thuật cắt một phần thận (partial nephrectomy, nephron-sparing surgery) khi có thể thực hiện (bảo tồn chức năng thận). Phẫu thuật cắt thận triệt căn (radical nephrectomy) được thực hiện khi khối u lớn hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
  • Cắt bỏ bằng thủ thuật: Các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi·phẫu thuật robot được sử dụng rộng rãi.
  • Lựa chọn không phẫu thuật: Điều trị nhiệt (đốt nhiệt bằng sóng cao tần, áp lạnh) — có thể được lựa chọn ở người cao tuổi hoặc người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao.
  • Theo dõi tích cực (active surveillance): Đối với tổn thương có đường kính nhỏ và phát triển chậm (đặc biệt ở người cao tuổi·người có bệnh nền), có thể trì hoãn hoặc tránh phẫu thuật bằng cách theo dõi hình ảnh định kỳ.
• Bệnh tiến triển·di căn
  • Điều trị đích: Thuốc ức chế con đường VEGF (ví dụ: sunitinib, pazopanib, cabozantinib, v.v.), thuốc ức chế mTOR, v.v.
  • Điều trị miễn dịch: Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ: nivolumab đơn trị hoặc phối hợp với ipilimumab, các phác đồ phối hợp như Keytruda (pembrolizumab) + axitinib) được sử dụng trong điều trị bước 1·bước 2.
  • Nhằm giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống, có thể sử dụng liệu pháp toàn thân phối hợp hoặc đơn trị.
  • Đối với tổn thương di căn khu trú, cân nhắc xạ trị hoặc phẫu thuật cắt bỏ (tổn thương có triệu chứng).
• Điều trị bảo tồn và quản lý lối sống
  • Theo dõi chức năng thận (creatinine, eGFR), kiểm soát huyết áp, bỏ thuốc lá, kiểm soát cân nặng.
  • Sau phẫu thuật cần chăm sóc nhiễm trùng·chảy máu·vết thương, phục hồi chức năng và có chiến lược duy trì chức năng thận.
• Cập nhật hướng dẫn mới nhất: Vì việc lựa chọn thuốc·phương pháp điều trị thực tế khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh·loại mô học·tình trạng người bệnh, quyết định điều trị cần được đưa ra dưới sự phối hợp của bác sĩ ung bướu·bác sĩ tiết niệu·bác sĩ thận học, có xem xét các hướng dẫn mới nhất và kết quả xét nghiệm phân tử.

Lưu ý (điểm cần chú ý khi điều trị)

• Đánh giá chức năng thận·tình trạng toàn thân trước phẫu thuật (chức năng tim phổi, ngừng thuốc chống đông, v.v.).
• Thuốc điều trị đích·thuốc điều trị miễn dịch có thể gây tăng huyết áp, protein niệu, bất thường chức năng gan, tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch, v.v.; cần kiểm tra và điều chỉnh định kỳ.
• Đối với nang thận đơn giản, tránh điều trị xâm lấn không cần thiết và quản lý bằng theo dõi hình ảnh phù hợp.

Biến chứng

• Liên quan đến phẫu thuật: Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan xung quanh, suy thận (đặc biệt khi chức năng thận bên đối diện bị suy giảm)
• Liên quan đến khối u: Khó thở·đau xương·triệu chứng thần kinh do di căn, ly giải khối u·xâm lấn mạch máu (huyết khối), hội chứng cận u toàn thân (sốt·thiếu máu·tăng tiết mồ hôi, v.v.)
• Liên quan đến thuốc: Tăng huyết áp, protein niệu, độc tính trên cơ quan (gan·tim, v.v.), phản ứng có hại liên quan đến miễn dịch

Tiên lượng

• Các khối u khu trú ở giai đoạn sớm thường có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật. Bệnh di căn có thể kéo dài thời gian sống nhờ điều trị, nhưng hiếm khi đạt lui bệnh hoàn toàn. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh·độ mô học·có hay không có di căn·đáp ứng điều trị.

Phòng ngừa

• Chưa có phương pháp phòng ngừa cấp một rõ ràng, nhưng việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ (bỏ thuốc lá, kiểm soát béo phì·tăng huyết áp·hội chứng chuyển hóa, tránh thuốc gây độc thận, v.v.) rất quan trọng.
• Đối với nhóm nguy cơ cao (tiền sử gia đình đáng kể, hội chứng di truyền), cân nhắc tầm soát.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị·ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm bảo vệ sức khỏe)
  • Tiền sử bệnh·tiền sử phẫu thuật (đặc biệt liên quan đến thận hoặc hệ tiết niệu-sinh dục), tiền sử gia đình (ung thư thận·bệnh di truyền)
  • Bản sao kết quả và phiếu mô tả của các xét nghiệm máu·xét nghiệm hình ảnh trước đây (siêu âm, CT, MRI)
  • Ghi chép triệu chứng: thời điểm xuất hiện triệu chứng lần đầu, thay đổi triệu chứng (tiểu máu, đau, thay đổi cân nặng, sốt, v.v.), đặc điểm cảm giác chướng bụng (khi nào nặng hơn)
  • Thông tin về lối sống: tiền sử hút thuốc, uống rượu, phơi nhiễm nghề nghiệp (chất gây ung thư)
• Những nội dung nên thông báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Thay đổi cân nặng gần đây, thay đổi màu nước tiểu (có tiểu máu hay không), vị trí·mức độ đau chính xác
  • Thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu đang dùng (quan trọng nếu dự kiến phẫu thuật)

Ví dụ câu hỏi (các câu hỏi nên chuẩn bị trước để hỏi bác sĩ)

• "Kích thước và đặc điểm của phần nghi ngờ trên kết quả xét nghiệm (siêu âm/CT/MRI) là gì?"
• "Làm thế nào để quyết định có cần theo dõi, sinh thiết hay phẫu thuật hay không?"

Hướng dẫn chuẩn bị xét nghiệm·bổ sung (các xét nghiệm thường được thực hiện khi khám ngoại trú)

• Xét nghiệm máu (CBC, điện giải, chức năng thận, chức năng gan)
• Xét nghiệm nước tiểu (kiểm tra tiểu máu·protein niệu)
• Siêu âm thận → khi cần, CT bụng·chậu (CT tăng cường thuốc cản quang) hoặc MRI
• Chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết kim) được cân nhắc khi khó xác định chắc chắn bằng hình ảnh

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Cần làm thêm xét nghiệm gì để xác định chắc chắn tổn thương này là lành tính hay ác tính?"
• "Ưu điểm, nhược điểm và tác dụng phụ dự kiến của từng lựa chọn điều trị (phẫu thuật·theo dõi·thủ thuật không phẫu thuật) là gì?"
• "Chức năng thận sẽ được quản lý như thế nào sau điều trị? Nguy cơ tái phát và lịch kiểm tra theo dõi sẽ ra sao?"
• "Các tác dụng phụ chính của thuốc chống ung thư tiêu chuẩn hoặc điều trị miễn dịch là gì và được xử trí như thế nào?"

Ví dụ các câu hỏi tùy theo bệnh

• "Nếu không chắc tổn thương này có phải là nang thận đơn giản hay không, tiêu chí nào cần chụp CT trước thay vì kiểm tra theo dõi sau 3·6·12 tháng?"
• "Khi khối u nhỏ hơn 3–4 cm, trong những trường hợp nào bác sĩ khuyến nghị theo dõi thay vì phẫu thuật cắt một phần thận?"

---

Lưu ý: Vì triệu chứng·kết quả xét nghiệm·kế hoạch điều trị khác nhau tùy tình trạng từng người bệnh, việc chẩn đoán chính xác và quyết định điều trị cần được thực hiện thông qua trao đổi với bác sĩ phụ trách.