Bệnh thận giai đoạn cuối

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Bệnh thận giai đoạn cuối (End-stage renal disease, ESRD) là tình trạng chức năng thận giảm xuống còn khoảng 10% hoặc thấp hơn so với người bình thường, khiến cơ thể khó tự duy trì sự sống và cần liệu pháp thay thế thận (lọc máu hoặc ghép thận).
• Nguyên nhân: Chủ yếu do suy thận mạn tiến triển (bệnh thận do đái tháo đường, viêm cầu thận mạn, bệnh thận do tăng huyết áp, v.v.), hiếm khi do suy thận cấp không hồi phục tiến triển trực tiếp đến giai đoạn cuối.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Mất hàng loạt ống thận và cầu thận → giảm mức lọc cầu thận (GFR) → tích tụ chất thải (urê huyết), rối loạn điều hòa điện giải, cân bằng axit-base và dịch cơ thể, thiếu máu (giảm erythropoietin), rối loạn chuyển hóa xương (bệnh xương do thận), rối loạn miễn dịch và đông cầm máu, v.v.
• Triệu chứng chính: Vô niệu/giảm lượng nước tiểu, phù toàn thân (tăng cân, khó thở), mệt mỏi·chán ăn·buồn nôn·nôn, ngứa (ngứa da), xu hướng chảy máu (giảm chức năng tiểu cầu do urê huyết), bầm tím, đi ngoài ra máu, hôn mê·suy giảm ý thức (urê huyết nặng), tràn dịch màng tim·suy hô hấp, v.v.
• Chỉ định bắt đầu lọc máu (dấu hiệu lâm sàng): Khi xuất hiện các triệu chứng như chán ăn·nôn nặng hơn, suy nhược toàn thân, xuất huyết do độc niệu, viêm màng tim/tràn dịch màng tim, khó thở (phù phổi), rối loạn ý thức, cần cân nhắc lọc máu ngay lập tức.

Phương pháp điều trị

• Điều trị căn nguyên
  • Ghép thận: Phương pháp điều trị được ưu tiên nhất. Ghép thận từ người hiến còn sống (chủ yếu là người thân) được cân nhắc trước; ghép thận không tương thích nhóm máu cũng có thể thực hiện, nhưng nguy cơ nhiễm trùng tăng do phải tăng cường thuốc ức chế miễn dịch. Đối với người hiến chết não, thời gian chờ khác nhau tùy theo nhóm máu (nhóm AB ngắn, nhóm O dài).
• Liệu pháp thay thế thận
  • Lọc máu (hemodialysis): Được thực hiện phổ biến tại Hàn Quốc (khoảng 4:1 so với lọc màng bụng). Lọc máu thông qua lỗ thông động-tĩnh mạch (arteriovenous fistula) hoặc mạch máu nhân tạo.
  • Lọc màng bụng (peritoneal dialysis): Có thể tự quản lý, nhưng nguy cơ nhiễm trùng như viêm phúc mạc cao.
• Điều trị bằng thuốc và điều trị hỗ trợ
  • Thiếu máu: Các chế phẩm erythropoietin (ESA) và bổ sung sắt.
  • Điện giải·chuyển hóa xương: Thuốc gắn phosphate để điều chỉnh canxi/phosphate, vitamin D dạng hoạt động (hoặc các chất tương tự), và khi cần có thể dùng calcitriol, v.v.
  • Toan chuyển hóa: Dùng natri bicarbonate.
  • Tăng kali máu·tăng huyết áp: Điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc (khi sử dụng ACEi/ARB cần lưu ý chức năng thận còn lại và kali máu).
  • Ức chế miễn dịch (khi ghép thận): Thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus·cyclosporine), thuốc chống chuyển hóa (mycophenolate), steroid, v.v.
• Quản lý lối sống (tự chăm sóc)
  • Chế độ ăn: Hạn chế natri·kali·phosphate, bổ sung lượng protein phù hợp (lượng khuyến nghị khác nhau tùy có lọc máu hay không), hạn chế lượng dịch đưa vào (tuân theo chỉ định của bác sĩ).
  • Lưu ý về thuốc: Tránh hoặc điều chỉnh liều các thuốc gây độc cho thận như NSAIDs·thuốc cản quang·một số thuốc kháng sinh, v.v.
  • Tiêm chủng: Cúm, phế cầu, viêm gan B (theo các khuyến cáo tương tự).
  • Chăm sóc mạch máu·phúc mạc: Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiếp cận lọc máu (giữ vệ sinh sạch sẽ), tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn khi lọc màng bụng.
• Lưu ý và nguy cơ biến chứng
  • Biến chứng: Bệnh tim mạch (nguyên nhân tử vong đứng đầu), tăng kali máu, phù phổi do quá tải dịch, nhiễm trùng (đặc biệt ở phúc mạc·vị trí tiếp cận mạch máu), thiếu máu, bệnh xương do thận, hạ huyết áp·chuột rút liên quan đến lọc máu, v.v.
  • Cần điều chỉnh thuốc·liều thuốc trước/sau lọc máu, đồng thời bắt buộc theo dõi dịch và điện giải.
  • Khi ghép thận, nguy cơ nhiễm trùng·khối u ác tính tăng do ức chế miễn dịch.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (những mục nên mang theo sẽ giúp ích cho việc khám và lập kế hoạch điều trị)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thực phẩm bổ sung sức khỏe)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (creatinine, eGFR, điện giải, Hb, phosphate·canxi, albumin, v.v.) và hồ sơ liên quan đến lọc máu (đã bắt đầu lọc máu hay chưa·tần suất·ngày lọc máu gần nhất)
  • Ghi chép thay đổi huyết áp·cân nặng, lượng nước tiểu hằng ngày (ước tính) và tình trạng có phù hay không
  • Ghi chép triệu chứng: thời điểm xuất hiện·tần suất·yếu tố làm nặng hơn của buồn nôn, nôn, chán ăn, ngứa, khó thở, thay đổi ý thức, v.v.
  • Tiền sử về đường tiếp cận lọc máu (lỗ thông động-tĩnh mạch/catheter)/phẫu thuật·nhập viện·nhiễm trùng, nguyện vọng ghép thận và thông tin về người hiến tiềm năng (nếu có, chẳng hạn như nhóm máu)
• Các mục quan trọng bác sĩ sẽ kiểm tra khi khám ngoại trú
  • Diễn biến thay đổi chức năng thận (có giảm kéo dài từ 3 tháng trở lên hay không), có thực hiện chẩn đoán hình ảnh thận (siêu âm·CT) hay không, kết quả xạ hình xương (khi cần)
• Ví dụ các câu hỏi chuẩn bị thường được hỏi khi khám ngoại trú
  • “Tôi có thể mang theo tất cả kết quả xét nghiệm gần đây (creatinine·eGFR, v.v.) không?”
  • “Tôi có cần lập danh sách các thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng để mang theo không?”

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Các tác dụng phụ chính của thuốc (hoặc phương pháp điều trị) này là gì và những yếu tố nguy cơ nào liên quan đến tôi?
• Với tình trạng hiện tại, tôi có nhất thiết phải lọc máu không, hay có thể chuẩn bị ghép thận trước?
• Tiên lượng của tôi (thời gian có thể duy trì cuộc sống·chất lượng cuộc sống) được dự đoán như thế nào?
• Trong sinh hoạt hằng ngày (tập thể dục, mang thai·sinh con, trở lại làm việc, v.v.), tôi cần lưu ý những gì?
• Những loại vắc-xin nào được khuyến nghị và tôi nên tiêm vào thời điểm nào?

Ví dụ các câu hỏi dành riêng cho bệnh

• Trong trường hợp của tôi (dựa trên các chỉ số xét nghiệm·triệu chứng hiện tại), hãy giải thích cụ thể khi nào cần bắt đầu lọc máu. Khi xuất hiện triệu chứng nào thì cần bắt đầu lọc máu ngay lập tức?
• Nếu muốn lập kế hoạch ghép thận, cần thực hiện những xét nghiệm và đánh giá nào, và với nhóm máu/tình trạng của tôi thì thời gian chờ dự kiến khoảng bao lâu?