Suy thận cấp

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Suy thận cấp (acute renal failure, acute kidney injury) là tình trạng mức lọc cầu thận (GFR) giảm nhanh trong thời gian ngắn (vài ngày đến vài tuần), khiến creatinine và độc chất urê tăng cao, đồng thời cân bằng dịch, điện giải và axit–bazơ bị rối loạn.
• Sinh lý bệnh chính: Giảm cung cấp máu (giảm tưới máu) · tổn thương nhu mô thận (cầu thận · ống thận · mô kẽ) · tắc nghẽn đường tiết niệu làm giảm GFR; do đó nước, K, H+ và các chất độc urê tích tụ trong cơ thể.
• Nguyên nhân chính (phân loại theo mức độ ưu tiên):
  • Trước thận (prerenal): giảm tưới máu thận do mất nước nghiêm trọng (nôn · tiêu chảy), xuất huyết, suy tim, nhiễm khuẩn huyết, hạ huyết áp, sử dụng quá mức thuốc lợi tiểu, v.v.
  • Tại thận (renal; intrinsic): hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis; ATN), viêm cầu thận cấp, viêm thận kẽ cấp, do thuốc (độc thận; NSAIDs, aminoglycoside, thuốc điều trị ung thư, v.v.)
  • Sau thận (postrenal): tắc nghẽn đường tiết niệu (sỏi đường tiết niệu, phì đại · ung thư tuyến tiền liệt, u bàng quang · đường tiết niệu, tắc nghẽn bể thận–niệu quản, bàng quang thần kinh)
• Triệu chứng chính: giảm lượng nước tiểu (thiểu niệu) hoặc vô niệu, tuy nhiên thể không thiểu niệu cũng thường gặp. Buồn nôn · nôn, phù toàn thân, khó thở (phù phổi), yếu cơ · rối loạn nhịp tim do tăng kali máu, toan chuyển hóa, tăng huyết áp, thay đổi ý thức · co giật (khi urê huyết nặng), v.v.

Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc chung: điều chỉnh nguyên nhân gây bệnh (khôi phục tưới máu · loại bỏ tắc nghẽn · ngừng thuốc có hại), tích cực kiểm soát biến chứng (tăng kali máu · quá tải dịch · toan máu · urê huyết), và khi cần áp dụng liệu pháp thay thế thận (lọc máu). Mục tiêu là phục hồi chức năng thận; tùy nguyên nhân, bệnh có thể hồi phục hoàn toàn hoặc tiến triển thành mạn tính.
• Xử trí ban đầu và cấp cứu:
  • Bù dịch (dung dịch tinh thể) để bình thường hóa tưới máu thận — cần thận trọng nếu bù quá mức.
  • Khi hạ huyết áp, sử dụng thuốc co mạch thích hợp (ví dụ: norepinephrine) và chăm sóc tích cực.
  • Ngừng hoặc điều chỉnh các thuốc có hại (NSAIDs, một số kháng sinh, thuốc cản quang, v.v.).
• Kiểm soát điện giải và axit–bazơ:
  • Tăng kali máu: khi có bất thường điện tâm đồ, dùng calcium gluconate, insulin + glucose, thuốc chủ vận β2, loại bỏ K qua đường ruột (lựa chọn chế phẩm phù hợp), và lọc máu trong trường hợp cấp cứu.
  • Toan máu: trong trường hợp nặng (ví dụ: pH < 7.1), cân nhắc dùng bicarbonate hoặc lọc máu.
  • Quá tải dịch: dùng thuốc lợi tiểu (khi còn đáp ứng); nếu không đáp ứng hoặc tình trạng nặng, tiến hành lọc máu (trong giai đoạn đầu, cân nhắc CRRT).
• Chỉ định liệu pháp thay thế thận (lọc máu) (tiêu chuẩn chung):
  • Ứ dịch quá mức không đáp ứng với điều trị, gây khó thở/phù phổi
  • Tăng kali máu đe dọa tính mạng (có bất thường điện tâm đồ hoặc trên 6.5 mmol/L, v.v.)
  • Toan chuyển hóa nặng (ví dụ: pH < 7.1)
  • Các triệu chứng urê huyết đáng lo ngại (bệnh não do urê huyết, viêm màng ngoài tim, v.v.)
  • Trường hợp cần loại bỏ một số chất độc
  • Tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân, lựa chọn lọc máu ngắt quãng (HD) hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT).
• Thủ thuật chẩn đoán và điều trị:
  • Khi nghi ngờ tắc nghẽn đường tiết niệu, thực hiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm/CT bụng) và đặt ống thông tiểu · dẫn lưu trong chuyên khoa tiết niệu; khi cần, tiến hành phẫu thuật · đặt stent.
  • Khi chưa rõ nguyên nhân, cân nhắc sinh thiết mô thận (đặc biệt khi nghi ngờ bệnh cầu thận · bệnh mô kẽ).
• Quản lý thuốc và dinh dưỡng:
  • Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận (kháng sinh, thuốc chống đông, v.v.).
  • Kiểm soát lượng protein · kali · phosphor đưa vào, đồng thời cung cấp đủ calo.
• Quản lý lối sống và lưu ý:
  • Tránh các yếu tố gây mất nước · hạ huyết áp (sử dụng thuốc lợi tiểu bừa bãi · nhịn ăn · uống quá nhiều rượu).
  • Tránh NSAIDs và các thuốc độc thận; khi sử dụng thuốc cản quang, thực hiện biện pháp dự phòng (bù nước · dùng liều thấp · cân nhắc phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế).
  • Kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây bàng quang thần kinh · tắc nghẽn đường tiết niệu (phì đại tuyến tiền liệt, khối u).
• Phòng ngừa biến chứng: kiểm soát nhiễm trùng, thường xuyên theo dõi điện giải · cân nặng · huyết áp · xét nghiệm máu (creatinine, kali, axit–bazơ).

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/thứ cần mang theo:
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn · thuốc không kê đơn · thuốc Đông y · thực phẩm bổ sung)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (máu: creatinine, BUN, điện giải, axit–bazơ; xét nghiệm nước tiểu; nếu có thể, điện tâm đồ)
  • Ghi chép về lượng nước tiểu · thay đổi cân nặng (trong 24–72 giờ gần đây), có hoặc không có phù và khó thở
  • Thời điểm khởi phát và diễn tiến triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, ngày càng nặng hơn hay cải thiện)
  • Tiền sử phẫu thuật gần đây · xét nghiệm sử dụng thuốc cản quang · nhiễm trùng · nôn · tiêu chảy · xuất huyết
  • Triệu chứng đường tiết niệu (khó tiểu, tiểu máu, cảm giác tiểu không hết) và tiền sử liên quan đến tiểu tiện (vấn đề tuyến tiền liệt, bàng quang)
• Ví dụ câu hỏi hữu ích khi trao đổi với bác sĩ:
  • "Gần đây tôi đã bắt đầu dùng hoặc đã dùng loại thuốc nào (đặc biệt là thuốc lợi tiểu, kháng sinh, NSAID, thuốc cản quang, v.v.)?"
  • "Gần đây tôi có các triệu chứng như nôn, tiêu chảy, sốt hoặc xuất huyết không?"
  • "Lượng nước tiểu trung bình mỗi ngày khoảng bao nhiêu và gần đây có thay đổi không?"
  • "Tôi có bị khó thở hoặc phù chân không? Cân nặng có tăng nhanh không?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Ý nghĩa của chỉ số creatinine và điện giải của tôi là gì? Tôi có cần lọc máu không?"
• "Trong số các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào cần ngừng hoặc điều chỉnh liều không?"
• "Khả năng chức năng thận hồi phục nhờ điều trị là bao nhiêu? Tiên lượng thế nào?"
• "Nếu xảy ra tình trạng cấp cứu (ví dụ: thay đổi điện tâm đồ, khó thở nghiêm trọng), khi nào tôi cần đến phòng cấp cứu?"
• "Tôi cần đặc biệt lưu ý điều gì trong chế độ ăn uống và lượng nước uống?"

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Gần đây tôi đã làm xét nghiệm có sử dụng thuốc cản quang; liệu đây có thể là nguyên nhân gây suy thận cấp không? Tôi cần làm gì để phòng ngừa?"
• "Lượng nước tiểu của tôi giảm nhưng chưa ngừng hoàn toàn (không thiểu niệu). Trong trường hợp này, tiên lượng hoặc phương pháp điều trị sẽ khác như thế nào?"
• "Hiện tôi đang dùng thuốc huyết áp (ACEi/ARB). Tôi có cần tạm ngừng không, và nếu ngừng thì khi nào có thể dùng lại?"