Suy thận mạn

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease, CKD) là tình trạng mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) dưới 60 mL/min/1.73 m² kéo dài từ 3 tháng trở lên, hoặc các xét nghiệm cho thấy tổn thương thận (như protein niệu, tiểu máu, thay đổi trên hình ảnh hoặc mô học...) kéo dài từ 3 tháng trở lên. Khi tiến triển, bệnh có thể chuyển thành suy thận giai đoạn cuối (cần điều trị thay thế thận).
• Nguyên nhân chính
  • Người lớn: đái tháo đường (thường gặp nhất), tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh thận đa nang...
  • Trẻ em: dị tật bẩm sinh (thiểu sản thận, tắc nghẽn đường tiết niệu...), bệnh thận di truyền (ví dụ: hội chứng Alport)
• Sinh lý bệnh: Khi chức năng thận (lọc cầu thận và chức năng ống thận) suy giảm, khả năng điều hòa dịch cơ thể, điện giải, cân bằng axit-bazơ, đào thải chất cặn bã và chức năng nội tiết (erythropoietin, hoạt hóa vitamin D...) cũng suy giảm. Do đó, các biến chứng toàn thân có thể xảy ra.
• Triệu chứng chính
  • Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, rối loạn giấc ngủ...
  • Khi tiến triển: phù (ứ dịch), tăng huyết áp, ngứa, buồn nôn·nôn, khó thở (phù phổi), mệt mỏi do thiếu máu, các triệu chứng thần kinh (tê bì·giảm sức cơ·hôn mê), rối loạn điện giải (tăng kali máu)...

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Chẩn đoán·theo dõi
  • Xét nghiệm cần thiết: creatinine huyết thanh (tính eGFR), tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR), điện giải, huyết sắc tố, canxi·phospho·PTH, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận
  • Sinh thiết thận khi cần (trường hợp không điển hình·tiến triển cấp tính...)
• Điều trị nguyên nhân
  • Bệnh thận do đái tháo đường: kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt (nhiều trường hợp thuộc đối tượng được khuyến nghị dùng thuốc ức chế SGLT2)
  • Tăng huyết áp: kiểm soát huyết áp (thường ưu tiên thuốc ức chế ACE hoặc ARB, không được dùng đồng thời cả hai)
  • Điều trị đặc hiệu các bệnh nền như viêm cầu thận...
• Làm chậm tiến triển suy giảm chức năng thận
  • Mục tiêu huyết áp được thiết lập theo từng người (thường khuyến nghị kiểm soát chặt chẽ hơn khi có protein niệu; trao đổi với bác sĩ điều trị)
  • ACEi/ARB có hiệu quả trong việc ức chế tiến triển bệnh ở bệnh nhân có protein niệu
  • Thuốc ức chế SGLT2: đã có báo cáo về hiệu quả bảo tồn chức năng thận không chỉ trong bệnh thận do đái tháo đường mà còn ở một số trường hợp CKD có protein niệu không do đái tháo đường (cần xác nhận chỉ định)
  • Quản lý lối sống: ăn nhạt (điều chỉnh theo mức 2 g Na ~ 5 g muối mỗi ngày), bổ sung protein phù hợp (điều chỉnh tùy theo mức độ chức năng thận), lưu ý lượng kali (hạn chế khi có nguy cơ tăng kali máu)
• Điều trị biến chứng
  • Thiếu máu: bổ sung sắt và khi cần sử dụng ESA như erythropoietin (trao đổi với bác sĩ điều trị về chỉ định và Hb mục tiêu)
  • Rối loạn chuyển hóa xương·khoáng chất: thuốc gắn phospho, các chế phẩm vitamin D hoạt hóa...
  • Toan chuyển hóa: bổ sung bicarbonate (khi cần)
  • Tăng kali máu: điều chỉnh chế độ ăn·thuốc (thuốc thải kali)·điều trị cấp cứu
• Điều trị thay thế thận (suy thận giai đoạn cuối)
  • Lọc máu (chạy thận nhân tạo·lọc màng bụng) hoặc ghép thận. Chỉ định bắt đầu: urê huyết không kiểm soát được bằng điều trị (chán ăn·nôn·hôn mê), phù·tăng kali máu·toan chuyển hóa không kiểm soát được...
• Lưu ý
  • Thận trọng với các sản phẩm không rõ thành phần (thuốc Đông y·phương pháp dân gian), thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc cản quang và các thuốc gây độc cho thận khác
  • Do nguy cơ nhiễm trùng·bệnh tim mạch cao, khuyến nghị tiêm chủng (cúm, phế cầu, viêm gan B...)
  • Cần điều chỉnh liều thuốc theo eGFR

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (tài liệu cần mang theo và chuẩn bị)

• Những thứ cần mang theo

  • Danh sách tất cả thuốc·thực phẩm bổ sung·thuốc Đông y đang sử dụng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng)
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu (creatinine·điện giải·huyết sắc tố), xét nghiệm nước tiểu, tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu...) hoặc tệp kết quả xét nghiệm
  • Ghi chép về huyết áp·cân nặng·tình trạng phù (theo tuần), thay đổi lượng nước tiểu, các triệu chứng liên quan đến tiểu tiện
  • Thói quen ăn uống (đặc biệt là lượng natri·protein·kali), tình trạng uống rượu·hút thuốc

• Những thay đổi cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú

  • Tăng cân đột ngột (phù nặng hơn), hụt hơi·khó thở, nôn·chán ăn nặng hơn, giảm sức cơ·tê bì, thuốc mới bắt đầu sử dụng gần đây (ví dụ: NSAID, kháng sinh), ăn thực phẩm giàu kali...

• Ví dụ câu hỏi bệnh nhân nên chuẩn bị

  • Trong các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào gây hại cho thận không?
  • Dựa trên các chỉ số gần đây (creatinine·UACR), tình trạng thận của tôi hiện nay như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Tác dụng phụ chính và những điều cần lưu ý của thuốc này (hoặc thuốc được kê đơn) là gì?
• Dựa trên eGFR và chỉ số albumin trong nước tiểu của tôi, tiên lượng (khả năng tiến triển) được dự đoán như thế nào?
• Trong lối sống (chế độ ăn·tập thể dục·lượng nước uống), những điều nào nhất định phải tuân thủ?
• Tôi cần thực hiện những xét nghiệm nào (tần suất·hạng mục) và bao lâu một lần?

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Trong trường hợp của tôi (dựa trên eGFR·chỉ số albumin hiện tại), khi nào cần bắt đầu chuẩn bị điều trị thay thế thận (lọc máu·ghép thận)?
• Các thuốc đang dùng (ví dụ: thuốc ức chế ACE/ARB, thuốc ức chế SGLT2) có phù hợp nhất với chức năng thận của tôi không, và có thuốc nào cần ngừng hoặc điều chỉnh liều không?