Giãn tĩnh mạch dạ dày

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Giãn tĩnh mạch dạ dày là tình trạng các mạch máu ở niêm mạc và phía dưới niêm mạc dạ dày bị giãn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu do xơ gan). Đặc biệt, giãn tĩnh mạch vùng đáy vị (fundal) có thể gây xuất huyết ồ ạt và tỷ lệ tử vong cao (khoảng 20% theo tài liệu).
• Nguyên nhân và sinh lý bệnh: Khi sức cản dòng máu trong gan tăng do xơ gan hoặc các nguyên nhân khác, áp lực tĩnh mạch cửa tăng (tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Máu trong ổ bụng đi vòng qua các tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh mạch thông nối) ở thực quản và dạ dày, từ đó hình thành các búi giãn tĩnh mạch. Khi bề mặt của búi giãn tĩnh mạch trở nên mỏng, có thể xảy ra vỡ và xuất huyết.
• Triệu chứng chính: Nôn ra máu (hematemesis), đi ngoài ra máu hoặc phân đen (melena), các triệu chứng thiếu máu (mệt mỏi, chóng mặt), buồn nôn và nôn, khó thở khi vận động, vã mồ hôi lạnh, v.v. Cần thận trọng vì vẫn có nguy cơ vỡ ngay cả khi chưa có triệu chứng.

Phương pháp điều trị

1. Xử trí cấp cứu (khi xuất huyết)
   • Hồi sức cơ bản: Đảm bảo đường thở, cung cấp oxy, thiết lập đường truyền tĩnh mạch (từ 2 đường trở lên), theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
   • Truyền máu: Khuyến cáo chiến lược truyền máu hạn chế (mục tiêu Hb thường là 7–8 g/dL; bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có thể cần mục tiêu cao hơn). Khi xuất huyết ồ ạt, cần truyền máu lượng lớn.
   • Điều trị bằng thuốc: Sử dụng thuốc co mạch (như octreotide hoặc terlipressin) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
   • Dự phòng bằng kháng sinh: Thường dùng cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: cefotaxime) trong thời gian ngắn — có lợi trong việc giảm nguy cơ nhiễm trùng, tái xuất huyết và tử vong.
   • Nội soi cấp cứu: Sau khi bệnh nhân ổn định, tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên càng sớm càng tốt (thường được khuyến cáo trong vòng 12 giờ) để xác định và điều trị vị trí xuất huyết.
   • Điều trị nội soi: Đối với giãn tĩnh mạch dạ dày (đặc biệt là vùng đáy vị), tiêm cyanoacrylate bằng phương pháp bít tắc búi giãn tĩnh mạch qua nội soi (EVO) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn.
   • Hỗ trợ cầm máu tạm thời: Tùy tình hình có thể sử dụng bóng chèn (ví dụ: Sengstaken–Blakemore), nhưng hiệu quả đối với giãn tĩnh mạch dạ dày còn hạn chế.
2. Can thiệp và thủ thuật
   • TIPS (tạo shunt cửa–chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh): Cân nhắc ở bệnh nhân điều trị nội soi thất bại hoặc có nguy cơ tái xuất huyết cao.
   • BRTO (bít tắc tĩnh mạch bằng bóng qua đường tĩnh mạch ngược dòng): Chủ yếu được sử dụng như một phương pháp điều trị thay thế đối với giãn tĩnh mạch vùng đáy vị (đặc biệt khi có một đường dẫn lưu duy nhất).
3. Điều trị dự phòng và bảo tồn
   • Thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB, ví dụ: propranolol, nadolol): Được sử dụng để dự phòng bậc 1 và bậc 2 bằng cách làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Hiệu quả đối với giãn tĩnh mạch dạ dày (đặc biệt là vùng đáy vị) khác nhau tùy theo vị trí và kích thước, vì vậy cần trao đổi với bác sĩ điều trị.
   • Điều trị bệnh gan nền (điều trị nguyên nhân, kiêng rượu, điều trị viêm gan do virus, v.v.) và quản lý dinh dưỡng.
4. Biến chứng và chăm sóc sau thủ thuật
   • Tăng nguy cơ bệnh não gan sau TIPS — khi cần, kiểm soát bằng thuốc (như lactulose).
   • BRTO có thể làm nặng thêm giãn tĩnh mạch thực quản (do làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa) — cần theo dõi định kỳ.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm ví dụ về vật dụng cần chuẩn bị và câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo sẽ giúp ích cho việc khám):
  • Danh sách và liều lượng các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu)
  • Tiền sử dị ứng (đặc biệt là dị ứng thuốc và thuốc cản quang chứa iốt)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (xét nghiệm máu gần đây: Hb, PLT, AST/ALT, bilirubin, INR, v.v.), hồ sơ siêu âm, CT và nội soi
  • Hồ sơ liên quan đến xuất huyết gần đây (thời điểm và lượng nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, có đến phòng cấp cứu hay không, có truyền máu hay không)
  • Chẩn đoán liên quan đến bệnh gan (xơ gan, ung thư gan, v.v.) và tiền sử điều trị
• Những nội dung cần tự ghi lại trước khi đến khám ngoại trú (để trao đổi với bác sĩ):
  • Có hay không các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa gần đây và thời điểm xuất hiện
  • Có hay không tình trạng chướng bụng, cổ trướng, lú lẫn (các triệu chứng nghi ngờ bệnh não gan), v.v.
  • Lượng và thời gian uống rượu, việc sử dụng thuốc (đặc biệt là NSAIDs và thuốc chống đông)
  • Mức độ hạn chế hoạt động hằng ngày và thay đổi về mức độ mệt mỏi

Ví dụ về các câu hỏi chung dành cho bác sĩ

• "Trong trường hợp của tôi, vị trí và kích thước của búi giãn tĩnh mạch như thế nào, nguy cơ xuất huyết ở mức nào?"
• "Để phòng ngừa xuất huyết, bác sĩ khuyến nghị loại thuốc nào (ví dụ: thuốc chẹn beta)? Tác dụng phụ là gì?"
• "Nếu xảy ra xuất huyết cấp, tôi cần làm gì ngay lập tức? Khi nào tôi nên đến phòng cấp cứu?"
• "Khoảng cách giữa các lần kiểm tra theo dõi sau điều trị (nội soi, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm máu) là bao lâu?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Giãn tĩnh mạch dạ dày của tôi nằm ở vùng đáy vị; giữa tiêm cyanoacrylate (bít tắc qua nội soi) và TIPS, phương pháp nào nên được ưu tiên? Ưu điểm và nhược điểm của từng phương pháp là gì?"
• "Trước đây tôi đã được truyền máu do xuất huyết; có biện pháp dự phòng nào (thuốc hoặc điều trị nội soi) cần bắt đầu ngay để giảm nguy cơ tái xuất huyết không?"

Nếu cần thêm, bạn có thể cung cấp kết quả kiểm tra hiện tại (kết quả nội soi, xét nghiệm máu, các chỉ số chức năng gan, điểm Child–Pugh và MELD, v.v.); chúng tôi sẽ cùng bạn sắp xếp các khuyến nghị cụ thể hơn và danh sách câu hỏi.