Hoại thư sinh hơi

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

Ngạt sơ sinh (Neonatal asphyxia) là tình trạng giảm oxy và giảm tưới máu xảy ra do tuần hoàn toàn thân của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh không đủ vào bất kỳ thời điểm nào trước, trong hoặc sau khi sinh, làm cản trở việc thải carbon dioxide và cung cấp oxy. Nếu kéo dài, tổn thương thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hóa (nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường huyết, v.v.) sẽ xảy ra ở nhiều cơ quan như não, tim, thận, gan, phổi và đường tiêu hóa.

Nguyên nhân chính

• Yếu tố thai nhi: chậm phát triển trong tử cung, sinh non/trẻ quá ngày, bệnh tan máu, hít phân su
• Yếu tố mẹ/thai kỳ: đái tháo đường, tiền sản giật, hạ huyết áp/tăng huyết áp, xuất huyết, đa thai, ngộ độc thuốc hoặc rượu
• Yếu tố khi sinh: chuyển dạ khó, chèn ép hoặc sa dây rốn, nhau tiền đạo/bong nhau thai, chỉ định mổ lấy thai, vỡ ối non, nhiễm trùng, v.v.

Sinh lý bệnh (tóm tắt) Ban đầu, do sự phân phối lại lưu lượng máu, lưu lượng máu đến thận, đường tiêu hóa, da, gan, cơ và phổi giảm; nếu tình trạng kéo dài, cung lượng tim giảm khiến lưu lượng máu đến não và tim cũng giảm, tiến triển thành tổn thương đa cơ quan. Trẻ sơ sinh sẽ chuyển từ ngừng thở nguyên phát sang ngừng thở thứ phát nếu không được kích thích và cung cấp oxy thích hợp.

Triệu chứng chính

• Hô hấp: ngừng thở, khó thở, tím tái, suy phổi
• Hệ thần kinh trung ương: giảm ý thức, giảm trương lực cơ, thay đổi đồng tử, co giật
• Tim mạch: sốc, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim
• Thận và đường tiêu hóa: thiểu niệu, viêm ruột hoại tử
• Chuyển hóa: hạ thân nhiệt, nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường huyết, rối loạn điện giải

Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán: điểm Apgar thấp, nhiễm toan nặng trong khí máu động mạch dây rốn hoặc trẻ sơ sinh (pH giảm, thiếu hụt base tăng), bất thường nhịp tim thai, dấu hiệu bất thường về thần kinh và loại trừ các nguyên nhân khác.

Phương pháp điều trị

Mục tiêu: cung cấp oxy và khôi phục lưu lượng máu bằng hồi sức cấp cứu ngay lập tức, bảo tồn chức năng cơ quan và phòng ngừa biến chứng

Giai đoạn cấp tính (ngay sau khi sinh)

• Hồi sức cấp cứu ngay lập tức (theo hướng dẫn hồi sức sơ sinh): đảm bảo đường thở, thông khí áp lực dương (hô hấp nhân tạo), ép tim ngoài lồng ngực, dùng thuốc (như epinephrine) khi cần
• Liệu pháp oxy: điều chỉnh nồng độ oxy phù hợp (tránh cung cấp quá nhiều oxy)
• Thông khí cơ học và hỗ trợ huyết động (liệu pháp dịch truyền, thuốc tác động lên mạch máu)
• Hút dịch ở vết thương và đường thở (xử trí hít phân su khi cần)

Điều trị chăm sóc tích cực

• Theo dõi liên tục và điều trị hỗ trợ theo từng cơ quan tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (thở máy, cân nhắc ECMO trong trường hợp nặng)
• Điều chỉnh chuyển hóa: điều chỉnh nhiễm toan, hạ đường huyết và rối loạn điện giải
• Dùng thuốc chống co giật khi xảy ra co giật (ví dụ: phenobarbital, levetiracetam)
• Dùng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng

Điều trị đặc hiệu

• Hạ thân nhiệt điều trị (therapeutic hypothermia): thường cân nhắc áp dụng trong vòng 6 giờ sau sinh nếu trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng (≥36 tuần) bị bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (HIE) mức độ vừa đến nặng. Phương pháp này đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện tiên lượng thần kinh trong một số trường hợp, nhưng không áp dụng cho tất cả bệnh nhân.

Theo dõi và phục hồi chức năng

• Cần đánh giá phát triển thần kinh và phục hồi chức năng (vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, âm ngữ trị liệu)
• Khám theo dõi lâu dài: kiểm tra thính lực, kiểm tra thị lực, theo dõi tăng trưởng và phát triển

Lưu ý (tự chăm sóc và tại bệnh viện)

• Trong giai đoạn cấp tính, tiên lượng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu trì hoãn hồi sức cấp cứu.
• Điều trị hạ thân nhiệt có chỉ định, chống chỉ định và quy trình thực hiện nghiêm ngặt, do đó chỉ được tiến hành tại cơ sở chuyên môn.
• Cần chú ý kiểm soát nhiễm trùng, duy trì thân nhiệt và kiểm soát đường huyết.

Nguy cơ biến chứng

• Di chứng thần kinh (bệnh não thiếu oxy, bại não, chậm phát triển)
• Bất thường chức năng thận (suy thận cấp), đường tiêu hóa (viêm ruột hoại tử), phổi (hội chứng hít phân su, tăng áp phổi dai dẳng), rối loạn đông máu (đông máu rải rác trong lòng mạch), bất thường chức năng gan, v.v.

Yếu tố quyết định tiên lượng

• Mức độ nặng và thời gian kéo dài của tình trạng thiếu oxy, tuổi thai, tốc độ xử trí ban đầu sau sinh, có hay không nhiễm trùng kèm theo và rối loạn chuyển hóa

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

Vật dụng cần chuẩn bị

• Hồ sơ sinh (biên bản sinh), điểm Apgar, kết quả khí máu dây rốn (nếu có)
• Bản tóm tắt nhập viện và xuất viện tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, hồ sơ dùng thuốc
• Các thuốc hiện đang sử dụng (nếu đang cho con bú, bao gồm cả thông tin về thuốc người mẹ đang dùng)
• Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, điện não đồ (EEG), siêu âm não/MRI, v.v.)
• Nhật ký theo dõi các thay đổi về cơn co giật, việc bú, tiểu tiện, đại tiện và thân nhiệt (theo từng khung giờ)

Những điều cần kiểm tra trước tại phòng khám ngoại trú (ví dụ)

• Lượng/phương pháp cho ăn hiện tại (sữa mẹ/sữa công thức) và thay đổi cân nặng
• Có hay không co giật và hình thái co giật (thời điểm xảy ra, thời gian kéo dài, phương pháp xử trí)
• Khó thở, tím tái hoặc các cơn ngừng thở
• Giảm lượng nước tiểu, chướng bụng, nôn và các triệu chứng tiêu hóa khác
• Thay đổi về các mốc phát triển (cười, giữ vững đầu, lẫy, v.v.)

Ví dụ câu hỏi (dành cho người chăm sóc bệnh nhân chuẩn bị)

• Gần đây trẻ có bị co giật không? Cơn xảy ra khi nào và như thế nào?
• Lượng bú và cân nặng gần đây thay đổi như thế nào?
• Tần suất và màu sắc nước tiểu, phân của trẻ như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Làm thế nào để phân biệt tình trạng của trẻ là hậu quả của ngạt sơ sinh hay do nguyên nhân khác?
• Các kết quả xét nghiệm hiện tại (MRI não/EEG, xét nghiệm máu) có ý nghĩa gì?
• Trẻ có thuộc đối tượng chỉ định hạ thân nhiệt điều trị không? Ưu điểm và nhược điểm là gì?
• Các biến chứng có thể xảy ra và nguy cơ xuất hiện ở mức nào?
• Kế hoạch xét nghiệm theo dõi và phục hồi chức năng trong tương lai (khi nào, bắt đầu như thế nào) ra sao?
• Sau khi xuất viện, cần chú ý điều gì tại nhà và xử trí như thế nào trong tình huống cấp cứu?

Ví dụ câu hỏi tùy theo từng bệnh

• Khi đã thực hiện hạ thân nhiệt điều trị: "Sau điều trị hạ thân nhiệt, bác sĩ sẽ theo dõi bằng những xét nghiệm thần kinh nào và vào thời điểm nào? Tiên lượng lâu dài có thể thay đổi như thế nào?"
• Khi kèm theo co giật: "Bác sĩ dự định sử dụng thuốc nào để kiểm soát cơn co giật? Các tác dụng phụ dự kiến của thuốc và thời điểm ngừng thuốc là khi nào?"