Hội chứng hô hấp cấp tính nặng

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Suy tim nặng (advanced heart failure, suy tim giai đoạn D) là tình trạng các triệu chứng không cải thiện dù đã điều trị bằng thuốc và thiết bị tiêu chuẩn, hoặc bệnh thường xuyên diễn tiến nặng hơn đến mức cần các phương pháp điều trị thay thế tim như ghép tim hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn (LVAD). (Khái niệm tương đương với giai đoạn D của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)
• Sinh lý bệnh chính: Suy tim mạn tiến triển dẫn đến suy giảm chức năng tâm thất và không duy trì được cung lượng tim → ứ dịch, sung huyết phổi, giảm tưới máu ngoại biên → bệnh tiến triển nặng hơn khi tình trạng mất nước, nhập viện và tăng áp lực tĩnh mạch tái diễn nhiều lần.
• Nguyên nhân thường gặp: Bệnh tim thiếu máu cục bộ (tổn thương nền sau nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim giãn, bệnh van tim, tăng huyết áp kéo dài, rối loạn nhịp tim tái diễn, v.v.
• Triệu chứng chính: Khó thở (khó thở khi nghỉ hoặc khi hoạt động nhẹ), mệt mỏi và không dung nạp gắng sức, tăng cân và phù, khó thở về đêm và ho, nhập viện tái diễn (cần dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm), v.v.
• Đặc điểm chẩn đoán: Các triệu chứng mức độ NYHA 3–4 kéo dài hoặc thường xuyên diễn tiến nặng hơn. Siêu âm tim, thông tim, xét nghiệm khả năng gắng sức (đi bộ 6 phút/CPET), BNP/NT‑proBNP được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị bằng thuốc (điều trị tiêu chuẩn hiện nay)
  • ARNI (sacubitril/valsartan), thuốc ức chế ACE hoặc ARB (khi không thể chuyển sang ARNI), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), thuốc ức chế SGLT2 (có chỉ định trong suy tim), thuốc lợi tiểu (để kiểm soát triệu chứng).
  • Khi cần, sử dụng ngắn hạn thuốc lợi tiểu đường tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc trợ tim (như dobutamine).
• Thiết bị/thủ thuật
  • Khi có chỉ định: ICD (phòng ngừa rối loạn nhịp thất), CRT (đồng bộ hóa tâm thất), tái tưới máu động mạch vành hoặc phẫu thuật/thay van tim.
  • Khi bệnh nặng và không đáp ứng điều trị: Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) — hỗ trợ dài hạn (bridge-to-transplant hoặc destination therapy).
• Ghép tạng và chăm sóc giảm nhẹ
  • Ghép tim: Thực hiện sau khi đánh giá chỉ định và chống chỉ định ghép tạng.
  • Chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời: Kiểm soát triệu chứng, giảm đau và khó thở, điều trị tập trung vào chất lượng cuộc sống.
• Các phương pháp điều trị khác
  • Điều trị thay thế thận (khi cần), điều trị chống đông (khi có chỉ định như sử dụng thiết bị, rung nhĩ, v.v.), kiểm soát nhiễm trùng, dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
• Quản lý lối sống và biện pháp dự phòng
  • Ăn giảm muối (hạn chế Na mỗi ngày), kiểm soát lượng dịch uống vào, cân mỗi ngày, tuân thủ dùng thuốc, không hút thuốc và hạn chế rượu bia, tập thể dục đều đặn (theo chỉ dẫn của bác sĩ).
  • Khuyến nghị tiêm chủng: Cúm mùa, phế cầu, v.v.
  • Thuốc cần tránh: Cần thận trọng với NSAIDs, một số thuốc chống loạn nhịp và thuốc chống ung thư cùng các thuốc có thể gây suy giảm chức năng tim.
• Lưu ý và nguy cơ biến chứng
  • Suy thận, suy gan, rối loạn điện giải, rối loạn nhịp thất, phù phổi và sốc do giảm tưới máu, nhiễm trùng liên quan đến LVAD, huyết khối và chảy máu, thuyên tắc huyết khối, v.v.
• Tiên lượng
  • Suy tim nặng có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống sót được báo cáo ở mức khoảng 84% sau 1 năm và khoảng 66% sau 5 năm ở bệnh nhân suy tim cần điều trị nội trú (có sự khác biệt tùy theo tài liệu). Việc điều trị chuyên sâu sớm và chuyển đến trung tâm chuyên khoa có ý nghĩa quan trọng.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm ví dụ về vật dụng cần chuẩn bị và câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng và thời điểm dùng thuốc) cùng tiền sử dị ứng
  • Bản sao kết quả xét nghiệm gần đây (kết quả đọc siêu âm tim, kết quả thông tim/xét nghiệm động mạch vành, kết quả xét nghiệm máu, BNP, v.v.)
  • Hồ sơ nhập viện hoặc cấp cứu gần đây, hoặc bản tóm tắt xuất viện
  • Nhật ký thay đổi cân nặng (nếu có thể, dữ liệu cân mỗi ngày), ghi chú về thay đổi lượng nước tiểu và tình trạng phù
  • Hồ sơ liên quan đến ghép tạng và thiết bị (LVAD, máy tạo nhịp, v.v.), thông tin về các thiết bị y tế đang sở hữu
  • Thông tin liên lạc của người chăm sóc và môi trường sống (khả năng được hỗ trợ)
• Ví dụ về các câu hỏi bệnh nhân và người chăm sóc nên ghi lại trước khi đi khám ngoại trú
  • Thời điểm bắt đầu triệu chứng và kiểu diễn tiến nặng hơn (nặng hơn khi nào, trong tình huống nào)
  • Thay đổi cân nặng gần đây (tăng bao nhiêu trong bao nhiêu ngày), thay đổi về nước tiểu và tiểu tiện
  • Thay đổi trong việc dùng thuốc (có ngừng hoặc thay đổi thuốc hay không), kinh nghiệm về tác dụng phụ
  • Gần đây có bị nhiễm trùng, phẫu thuật hoặc chấn thương hay không

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Trong số các thuốc hiện tôi đang dùng, những tác dụng phụ nào có thể xảy ra? Tôi cần lưu ý điều gì đối với từng thuốc?"
• "Trong tình trạng của tôi, các phương pháp điều trị tiêu chuẩn (ARNI, thuốc chẹn beta, MRA, SGLT2, v.v.) đã được sử dụng đầy đủ chưa?"
• "Khi nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu, nếu xuất hiện triệu chứng nào (tăng 3 kg cân nặng, khó thở nặng hơn, v.v.) thì tôi cần liên hệ ngay?"
• "Tiên lượng của tôi được dự đoán ở mức nào, và tôi có thể kỳ vọng điều gì để cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống?"
• "Tôi nên điều chỉnh việc lái xe, các hoạt động hằng ngày và tập thể dục (loại hình, cường độ) như thế nào?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Liên quan đến LVAD và ghép tim
  • "Tôi có đáp ứng các tiêu chí để trở thành người được ghép tim (bao gồm cả chống chỉ định) không? Có phải đây là thời điểm nên cân nhắc LVAD làm cầu nối không?"
  • "Nếu phẫu thuật LVAD, thời gian nằm viện, các biến chứng (nhiễm trùng, huyết khối, chảy máu) và quá trình phục hồi chức năng sẽ như thế nào? Tiên lượng dài hạn (sinh hoạt và khả năng sống sót) ở mức nào?"
• Liên quan đến diễn tiến nặng hơn của triệu chứng và cấp cứu
  • "Gần đây tình trạng khó thở của tôi nặng hơn vào ban đêm. Dựa trên kiểu triệu chứng hiện tại, bác sĩ đánh giá như thế nào về việc tôi có cần nhập viện và dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm hay không?"

(Nếu sắp xếp trước các vật dụng cần chuẩn bị và câu hỏi trước khi khám, điều này sẽ giúp ích cho việc trao đổi giữa bác sĩ và bệnh nhân cũng như quyết định điều trị trong buổi khám ngoại trú.)