Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là bệnh viêm phổi mắc phải trong môi trường sinh hoạt thông thường, phân biệt với các nhiễm trùng liên quan đến cơ sở y tế như viện dưỡng lão và bệnh viện. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nguy cơ diễn tiến nặng cao ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (đặc biệt dưới 2 tuổi) cũng như người cao tuổi.
• Nguyên nhân chính: Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn) là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 1/3 tổng số ca. Các nguyên nhân khác gồm Mycoplasma pneumoniae (chủ yếu ở người trẻ), Haemophilus influenzae, virus (cúm, virus hợp bào hô hấp và các loại khác), Legionella, v.v. Loài vi sinh vật gây bệnh có thể khác nhau tùy theo bệnh nền (bệnh phổi mạn tính, suy tim, suy giảm miễn dịch, v.v.).
• Sinh lý bệnh (tóm tắt): Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào đường thở và phế nang, gây viêm → dịch tiết và tế bào viêm tích tụ trong phế nang → gây rối loạn trao đổi khí và các triệu chứng toàn thân.
• Triệu chứng chính: Ho (có thể kèm đờm), sốt, đau ngực (nặng hơn khi hô hấp), khó thở, suy nhược và mệt mỏi toàn thân. Khi nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm (ran ẩm · ran nổ) hoặc giảm âm phế nang.

Phương pháp điều trị

• Xét nghiệm chẩn đoán (cân nhắc trước/trong quá trình điều trị)
  • X-quang ngực: xác định thâm nhiễm phổi (xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán). Khi cần có thể chụp CT ngực.
  • Nhuộm và nuôi cấy đờm, cấy máu (khi nhập viện hoặc bệnh nặng), xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu (S. pneumoniae, Legionella), xét nghiệm virus (trong mùa dịch).
  • Độ bão hòa oxy (máy đo SpO2), khi cần xét nghiệm khí máu động mạch, xét nghiệm máu (CBC, CRP/ESR, BUN/creatinine, v.v.).
• Kháng sinh (điều trị theo kinh nghiệm, thay đổi tùy theo khu vực, tỷ lệ kháng thuốc và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân)
  • Điều trị ngoại trú (người lớn khỏe mạnh, không có bệnh kèm theo): penicillin đường uống (ví dụ: amoxicillin) hoặc amoxicillin-clavulanate; khi cần có thể bổ sung macrolide (azithromycin) hoặc doxycycline (hoặc khi chọn macrolide/doxycycline đơn trị, cần cân nhắc tình trạng kháng thuốc tại địa phương).
  • Điều trị ngoại trú (có bệnh kèm theo hoặc gần đây đã sử dụng kháng sinh): fluoroquinolone hô hấp đơn trị (levofloxacin, moxifloxacin) hoặc phối hợp beta-lactam (ví dụ: amoxicillin-clavulanate) + macrolide.
  • Nhập viện (khoa điều trị nội trú): beta-lactam IV (ceftriaxone, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, v.v.) + macrolide hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn trị.
  • Bệnh nặng/ICU: khi cân nhắc tác nhân gây bệnh nặng (ví dụ: nguy cơ Pseudomonas), cần mở rộng phạm vi kháng sinh; phác đồ tiêu chuẩn là beta-lactam IV + macrolide hoặc beta-lactam + fluoroquinolone. Khi có nguy cơ MRSA, cân nhắc bổ sung thuốc kháng MRSA (ví dụ: vancomycin).
• Thời gian dùng kháng sinh: dùng ít nhất 5 ngày sau khi đạt ổn định lâm sàng (hết sốt, cải thiện khó thở, nhịp thở và huyết áp trở về bình thường, v.v.) và có thể ngừng khi tình trạng ổn định lâm sàng được duy trì trong 48–72 giờ. Tuy nhiên, tùy vào tình trạng cá nhân và sự hiện diện của biến chứng, có thể cần dùng từ 7–10 ngày trở lên.
• Điều trị hỗ trợ: liệu pháp oxy (khi thiếu oxy), quản lý dịch truyền, thuốc giảm đau và hạ sốt, kiểm soát dịch tiết phế quản (thúc đẩy khạc đờm), khuyến cáo cai thuốc lá. Khi bệnh nặng cần thở máy và hỗ trợ huyết động.
• Theo dõi và tái khám: theo dõi diễn tiến cải thiện triệu chứng, khi cần chụp X-quang ngực theo dõi (đặc biệt khuyến cáo kiểm tra sau 4–8 tuần ở người cao tuổi, người hút thuốc hoặc khi tình trạng thâm nhiễm kéo dài).
• Điều trị dự phòng và tiêm chủng: khuyến cáo tiêm vaccine cúm và vaccine phế cầu cho nhóm nguy cơ cao (trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, người từ 65 tuổi trở lên, người mắc bệnh mạn tính; hãy trao đổi với nhân viên y tế về khuyến nghị tiêm chủng tùy theo khu vực và tiền sử cá nhân).

Những điều cần lưu ý đối với bệnh này

• Trường hợp cần cấp cứu ngay: khó thở nghiêm trọng, độ bão hòa oxy (SpO2) dưới 90%, thay đổi ý thức, hạ huyết áp nghiêm trọng (ngất hoặc hạ huyết áp tư thế), sốt cao dai dẳng (không cải thiện dù đã dùng thuốc hạ sốt), v.v.
• Biến chứng: nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, áp xe phổi (áp xe phổi), tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi (viêm màng phổi mủ), tràn khí màng phổi, làm nặng thêm giãn phế quản, v.v. Nguy cơ bệnh nặng và tử vong tăng ở người cao tuổi.
• Lưu ý khi tự chăm sóc: uống đầy đủ kháng sinh đã được kê đơn trong khoảng thời gian do nhân viên y tế chỉ định, uống đủ nước và nghỉ ngơi, không hút thuốc, đến cơ sở y tế ngay khi triệu chứng nặng hơn.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc Đông y và thực phẩm bổ sung) hoặc vỏ/túi thuốc
  • Tóm tắt tiền sử bệnh (bệnh mạn tính, dị ứng, tiền sử nhập viện và phẫu thuật gần đây)
  • Ghi lại thời điểm bắt đầu triệu chứng, thay đổi về sốt, ho, đờm, mức độ khó thở (có nặng hơn/cải thiện hay không), tình trạng khó thở khi vận động
  • Kết quả xét nghiệm gần đây tại bệnh viện (nếu có, chẳng hạn hình ảnh ngực, kết quả xét nghiệm máu, v.v.)
  • Nếu có thể, lấy mẫu đờm (nếu khạc ra đờm trước khi khám, bảo quản trong hộp đựng và mang theo)
• Ví dụ về thông tin và câu hỏi nên cung cấp cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Triệu chứng (bắt đầu từ khi nào, nặng lên do nguyên nhân nào), màu sắc và lượng đờm, mức độ khó thở (khi nghỉ ngơi hoặc khi hoạt động), kiểu sốt

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Làm thế nào để xác định viêm phổi này là do vi khuẩn hay do virus?"
• "Các tác dụng phụ chính của loại kháng sinh tôi được kê là gì, và trong thời gian dùng thuốc tôi có cần đặc biệt tránh thực phẩm hoặc thuốc nào không?"
• "Thông thường các triệu chứng cải thiện trong vòng bao nhiêu ngày sau khi dùng kháng sinh? Nếu không cải thiện thì khi nào tôi nên quay lại khám?"
• "Làm thế nào để quyết định tôi có cần điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú là đủ?"
• "Tiên lượng bệnh như thế nào? Để giảm nguy cơ biến chứng, tôi cần tuân thủ những thói quen sinh hoạt nào?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Xét đến tuổi và bệnh nền của tôi (ví dụ: đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính), phối hợp kháng sinh và thời gian điều trị được khuyến nghị là gì?"
• "Thông thường thâm nhiễm trên X-quang ngực do viêm phổi biến mất hoàn toàn vào thời điểm nào, và khi nào tôi nên chụp hình ảnh theo dõi?"

(Lưu ý: Chẩn đoán và điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng cụ thể của bệnh nhân, tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương và hướng dẫn lâm sàng; hãy trao đổi với nhân viên y tế phụ trách để được kê đơn và đưa ra quyết định chính xác.)