Đa xơ cứng

Mô tả bệnh (nguyên nhân và sinh lý bệnh, triệu chứng chính)

• Định nghĩa: Bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis, MS) là bệnh viêm mất myelin của hệ thần kinh trung ương (não, tủy sống, dây thần kinh thị giác), trong đó hệ miễn dịch làm tổn thương myelin và sợi trục của hệ thần kinh trung ương, gây ra các bất thường thần kinh phân bố theo khu trú và theo thời gian (các đợt tấn công, relapse).

• Tóm tắt sinh lý bệnh: Khuynh hướng di truyền và các yếu tố môi trường tương tác với nhau, gây khởi phát phản ứng tự miễn đối với hệ thần kinh trung ương. Các tổn thương viêm (mất myelin, tổn thương sợi trục, phản ứng tế bào thần kinh đệm) phân bố rải rác ở chất trắng và chất xám, biểu hiện lâm sàng dưới các dạng tái phát–thuyên giảm, tiến triển, v.v.

• Nguyên nhân chính (tóm tắt): Chưa xác định được một nguyên nhân đơn lẻ rõ ràng — khuynh hướng di truyền, các yếu tố địa lý và môi trường (ví dụ: tỷ lệ mắc cao hơn ở các khu vực vĩ độ cao), nhiễm trùng và cơ chế miễn dịch có liên quan.

• Triệu chứng chính:

  • Viêm dây thần kinh thị giác (rối loạn thị lực/khiếm khuyết thị trường), song thị và rung giật nhãn cầu (do tổn thương thân não)
  • Rối loạn cảm giác (cảm giác tê, giảm cảm giác), yếu hoặc liệt vận động, liệt nửa người
  • Co giật và run (triệu chứng tiểu não), rối loạn đi lại và thăng bằng
  • Rối loạn tiểu tiện, đại tiện và chức năng tình dục, mệt mỏi (mạn tính), suy giảm nhận thức, trầm cảm

• Đánh giá chẩn đoán (tóm tắt):

  • Khám thần kinh (đánh giá sự phân bố của tổn thương và sự phân tán theo thời gian)
  • MRI (não và tủy sống): nhiều tổn thương T2, tổn thương tăng bắt thuốc Gd, v.v.
  • Xét nghiệm dịch não tủy: các dấu ấn viêm như dải oligoclonal (OCB), v.v.
  • Xét nghiệm điện thế gợi (thị giác, thính giác, v.v.)
  • Xét nghiệm máu: chẩn đoán phân biệt (ví dụ: viêm tủy thị thần kinh — kháng thể AQP4, kháng thể kháng-MOG, v.v.) và các xét nghiệm trước điều trị như nhiễm trùng tiềm ẩn, chức năng gan, công thức máu, v.v.

---

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật/phẫu thuật, quản lý lối sống, lưu ý)

• Điều trị đợt tái phát cấp tính
  • Corticosteroid liều cao (ví dụ: IV methylprednisolone trong 3–5 ngày) — làm giảm triệu chứng và thúc đẩy hồi phục
  • Trao đổi huyết tương (plasma exchange, PLEX) khi đợt tái phát nặng không đáp ứng với corticosteroid
• Điều trị điều chỉnh bệnh (Disease-modifying therapies, DMTs)
  • Thuốc tiêm: interferon beta (nhóm Interferon-β), glatiramer acetate
  • Thuốc uống: fingolimod, siponimod, ozanimod, dimethyl fumarate, teriflunomide, cladribine
  • Thuốc truyền tĩnh mạch/kháng thể: natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab
  • Khi sử dụng thuốc hiệu lực cao và nguy cơ cao, cần theo dõi nhiễm trùng, xét nghiệm máu và chức năng gan, theo dõi tim và tuyến giáp
  • Việc lựa chọn thuốc được cá thể hóa tùy theo thể lâm sàng (tái phát–thuyên giảm so với tiến triển), tiền sử tái phát và mức độ khuyết tật, bệnh nền và kế hoạch mang thai của người bệnh
• Điều trị triệu chứng theo từng triệu chứng (ví dụ)
  • Co cứng và co thắt cơ: baclofen, tizanidine
  • Đau do bệnh lý thần kinh: gabapentin, pregabalin, duloxetine, v.v.
  • Rối loạn đi lại: dalfampridine, v.v. (cần xác nhận chỉ định)
  • Rối loạn bàng quang: thuốc kháng cholinergic, thuốc chủ vận beta-3, tự thông tiểu ngắt quãng (intermittent catheterization)
  • Mệt mỏi và trầm cảm: các chiến lược không dùng thuốc (giấc ngủ, tập thể dục, bảo toàn năng lượng) và điều trị bằng thuốc khi cần
  • Phục hồi chức năng: vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, dụng cụ hỗ trợ
• Tiêm chủng và kiểm soát nhiễm trùng
  • Trước khi bắt đầu DMT, xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C, bệnh lao và các nhiễm trùng tiềm ẩn khác; tiêm chủng khi cần (điều chỉnh thời điểm nếu sử dụng vaccine sống)
  • Trong thời gian điều trị ức chế miễn dịch, nguy cơ nhiễm trùng tăng — khuyến cáo theo dõi và tránh phơi nhiễm với nguồn nhiễm trùng
• Liên quan đến mang thai và cho con bú
  • Một số DMT (ví dụ: teriflunomide) có nguy cơ gây dị tật → khi có kế hoạch mang thai, cần ngừng thuốc và loại bỏ thuốc khỏi cơ thể (tuân thủ khuyến cáo tùy theo đặc tính của thuốc)
  • Hướng dẫn về mang thai/cho con bú khác nhau tùy từng DMT → tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa khi quyết định điều trị
• Biến chứng và lưu ý
  • Biến chứng đặc hiệu theo từng thuốc: nguy cơ PML (bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển) liên quan đến natalizumab — cần xét nghiệm kháng thể JCV và theo dõi
  • Có khả năng xuất hiện bệnh tự miễn thứ phát (tuyến giáp, thận, v.v.) sau khi sử dụng alemtuzumab
  • Các thuốc cần theo dõi tim (ví dụ: theo dõi nhịp tim chậm khi dùng liều đầu tiên của fingolimod)
  • Theo dõi chức năng gan và các bất thường về huyết học (teriflunomide, dimethyl fumarate, v.v.)
• Quản lý lối sống (khuyến nghị tự chăm sóc)
  • Bỏ thuốc lá (có liên quan đến tình trạng bệnh tiến triển nặng hơn), tập thể dục và phục hồi chức năng thường xuyên, kiểm soát căng thẳng, tối ưu hóa tình trạng vitamin D (bổ sung khi cần), vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát cân nặng

---

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (ví dụ về vật dụng và hồ sơ cần chuẩn bị)

• Vật dụng/hồ sơ cần nộp
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC và thực phẩm bổ sung)
  • Kết quả và báo cáo xét nghiệm gần đây (báo cáo MRI, kết quả xét nghiệm dịch não tủy, xét nghiệm máu)
  • Hồ sơ tiêm chủng (đặc biệt là viêm gan B, HPV, cúm, v.v.)
  • Hồ sơ nhập viện và phẫu thuật trước đây, cùng tiền sử dị ứng
• Ghi chép triệu chứng (hữu ích khi khám)
  • Thời điểm xuất hiện và diễn biến triệu chứng (mô hình khởi phát và hồi phục), tần suất và thời gian tái phát
  • Thay đổi chức năng hằng ngày (đi lại, tiểu tiện và đại tiện, thị lực, nhận thức, v.v.)
  • Mô hình mệt mỏi, trầm cảm và giấc ngủ, các triệu chứng nghi ngờ là tác dụng phụ của thuốc
• Chuẩn bị khác
  • Tình trạng mang thai/kế hoạch mang thai, việc sử dụng biện pháp tránh thai
  • Thông tin liên quan đến những hạn chế trong hoạt động hằng ngày như nghề nghiệp và lái xe
• Bao gồm các câu hỏi mẫu (hữu ích nếu ghi chú và mang theo trước khi khám)
  • Chuẩn bị các câu hỏi tóm tắt về kết quả MRI hoặc xét nghiệm gần đây
  • Những ảnh hưởng hằng ngày có thể xảy ra khi thay đổi thuốc (lái xe, nghề nghiệp, kế hoạch mang thai, v.v.)

---

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Thể bệnh của tôi (tái phát–thuyên giảm so với tiến triển) là gì và tình trạng hiện tại như thế nào?
• Ưu điểm và nhược điểm của DMT được khuyến nghị cho tôi (tác dụng phụ, nhu cầu theo dõi) là gì?
• Khi xảy ra đợt tái phát cấp tính, tôi sẽ được điều trị như thế nào? Tiêu chuẩn xác định tái phát là gì?
• Có khuyến cáo nào liên quan đến nhiễm trùng và tiêm chủng cần lưu ý trong khi dùng thuốc không?
• Trong sinh hoạt hằng ngày, những thói quen nào cần ưu tiên để kiểm soát triệu chứng?
• Có thể kỳ vọng mức độ nào về tiên lượng (bảo tồn chức năng lâu dài)?

Ví dụ về các câu hỏi tùy theo bệnh (1–2 câu)

• Dựa trên kết quả MRI và biểu hiện lâm sàng hiện tại, bác sĩ khuyến nghị bắt đầu bằng DMT nào (hiệu lực thấp, trung bình hay cao)? Cơ sở lựa chọn và kế hoạch theo dõi dự kiến là gì?
• Khi cân nhắc sử dụng các thuốc hiệu lực cao như natalizumab hoặc ocrelizumab, bác sĩ đánh giá và theo dõi nguy cơ PML hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng như thế nào (ví dụ: tần suất xét nghiệm JCV, khoảng cách sàng lọc MRI, v.v.)?