Ung thư dạ dày

1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Là khối u ác tính phát sinh từ niêm mạc dạ dày, trong đó phần lớn (khoảng 98%) là ung thư biểu mô tuyến dạ dày (adenocarcinoma). Bệnh bắt đầu từ niêm mạc, sau đó dần xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc, đồng thời có thể lan đến gan, phổi, xương và các cơ quan khác qua di căn hạch bạch huyết hoặc đường máu.
• Nguyên nhân chính và cơ chế bệnh sinh:
  • Các tổn thương tiền ung thư như viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản ruột và loạn sản làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày. (Có thể mất hàng chục năm để tiến triển thành ung thư dạ dày)
  • Nhiễm Helicobacter pylori được biết là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày từ 2,8–6 lần. Tuy nhiên, tùy theo dữ liệu lâm sàng, trong một số trường hợp chỉ tình cờ phát hiện H. pylori qua nội soi, bác sĩ có thể lựa chọn không điều trị ngay (cần trao đổi với chuyên gia).
  • Yếu tố chế độ ăn: sử dụng chất bảo quản nhóm nitrat, thực phẩm muối, hun khói, chế độ ăn nhiều muối, hút thuốc và uống rượu làm tăng nguy cơ.
  • Tiền sử phẫu thuật (phẫu thuật nối dạ dày với ruột non), yếu tố di truyền (tiền sử gia đình, hội chứng di truyền) và tiếp xúc môi trường (như amiăng) cũng có liên quan.
• Triệu chứng chính:
  • Giai đoạn sớm: khó tiêu, khó chịu hoặc đau vùng thượng vị, nhanh no, chán ăn và các triệu chứng không đặc hiệu khác (tương tự viêm hoặc loét dạ dày).
  • Khi bệnh tiến triển: sụt cân, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen (xuất huyết tiêu hóa), triệu chứng thiếu máu (mệt mỏi, chóng mặt), nôn, chướng bụng (cổ trướng) hoặc sờ thấy khối ở bụng.

2) Phương pháp điều trị

• Nguyên tắc điều trị sau khi chẩn đoán/xác định giai đoạn: Tùy theo giai đoạn bệnh (có khu trú hay di căn), điều trị được phân thành phẫu thuật triệt căn, điều trị nội soi, điều trị bổ trợ (hóa trị trước và sau phẫu thuật), hóa trị, điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch.
• Tổn thương khu trú và giai đoạn sớm
  • Điều trị nội soi: Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là các phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Nếu đáp ứng các điều kiện chỉ định (ví dụ: tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc, kích thước và có hoặc không có loét), có thể thực hiện thay cho phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi ổ bụng. Hầu hết được thực hiện dưới tình trạng an thần (nội soi gây ngủ) hoặc gây mê.
  • Phẫu thuật cắt bỏ: Cắt một phần dạ dày (phẫu thuật triệt căn) hoặc cắt toàn bộ dạ dày + nạo vét hạch bạch huyết (tùy theo vị trí và phạm vi) — nhằm mục đích triệt căn đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm và ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ.
• Ung thư dạ dày tiến triển hoặc di căn
  • Hóa trị toàn thân (điều trị chống ung thư): Được sử dụng khi không thể phẫu thuật hoặc với vai trò điều trị bổ trợ. Các phác đồ tiêu chuẩn bao gồm phác đồ phối hợp dựa trên fluorouracil (ví dụ: FOLFOX, XELOX) và FLOT (docetaxel, oxaliplatin, 5-FU, leucovorin) cùng các phác đồ phối hợp khác (được quyết định tùy theo giai đoạn bệnh và tình trạng người bệnh).
  • Điều trị nhắm trúng đích: Phối hợp trastuzumab có hiệu quả trong ung thư dạ dày tiến triển HER2 dương tính. Các thuốc điều trị nhắm vào mạch máu (ví dụ: ramucirumab) có thể được sử dụng trong ung thư dạ dày tiến triển/tái phát.
  • Điều trị miễn dịch: Các thuốc ức chế PD‑1/PD‑L1 (ví dụ: pembrolizumab) có thể được cân nhắc tùy theo biểu hiện PD-L1 hoặc các chỉ dấu mục tiêu nhất định (phụ thuộc vào chỉ định và kết quả xét nghiệm).
  • Xạ trị: Có thể được sử dụng để giảm nhẹ các triệu chứng tại chỗ (như chảy máu, đau) hoặc kiểm soát bệnh.
• Điều trị hỗ trợ và quản lý lối sống
  • Điều trị giảm nhẹ triệu chứng như truyền máu và quản lý dinh dưỡng đối với chảy máu, thiếu máu; kiểm soát đau (khi cần có thể dùng thuốc giảm đau gây nghiện); dẫn lưu dịch cổ trướng.
  • Sau phẫu thuật: Ăn từng ít một nhưng thường xuyên để giảm khó chịu tiêu hóa (hội chứng dumping), theo dõi và bổ sung thiếu vitamin B12 (đặc biệt sau cắt toàn bộ dạ dày) và các biện pháp khác.
• Những điểm cần cân nhắc mới nhất và quan trọng
  • Chẩn đoán xác định bằng nội soi và sinh thiết, đồng thời xác định giai đoạn bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) trước phẫu thuật. Kết quả xét nghiệm các dấu ấn phân tử như HER2, MSI và PD‑L1 có ảnh hưởng đến quyết định hóa trị, điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch.

3) Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn (OTC) và thuốc Đông y) cùng liều dùng gần đây
  • Hồ sơ bệnh sử và tiền sử phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật dạ dày hoặc phẫu thuật ổ bụng)
  • Tiền sử gia đình (tiền sử gia đình mắc ung thư như ung thư dạ dày, ung thư đại tràng)
  • Bản sao các kết quả xét nghiệm gần đây nếu có (xét nghiệm máu, kết quả nội soi đường tiêu hóa trên, CT, v.v.)
  • Ghi chép thay đổi triệu chứng (thời điểm bắt đầu, tần suất, mối liên quan với bữa ăn, thay đổi cân nặng, màu phân, v.v.)
• Lưu ý trước khi khám và làm thủ thuật
  • Nhịn ăn trước khi nội soi đường tiêu hóa trên (thông thường nhịn ăn 6–8 giờ trước khi kiểm tra). Đối với một số thuốc như thuốc huyết áp, hãy làm theo hướng dẫn của bác sĩ phụ trách.
  • Cần kiểm tra chức năng thận (creatinin) trước khi chụp CT có sử dụng thuốc cản quang.
  • Nếu đang sử dụng thuốc chống đông (như warfarin, NOAC), cần trao đổi trước với bác sĩ về việc có nên ngừng thuốc hay không.
• Thông tin chính cần cung cấp cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Thay đổi cân nặng gần đây (bao nhiêu kg, trong khoảng thời gian nào)
  • Có hay không các triệu chứng chảy máu như đi ngoài phân đen, đi ngoài ra máu hoặc nôn ra máu
  • Triệu chứng sau khi ăn (nôn, trào ngược, nhanh no)
  • Vị trí, mức độ, tính chất của cơn đau và ảnh hưởng của đau đến sinh hoạt

4) Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• “Giai đoạn (stage) ung thư của tôi là gì và tiên lượng như thế nào?”
• “Các lựa chọn điều trị bác sĩ đề xuất là gì, lợi ích và tác dụng phụ của từng phương pháp là gì?”
• “Tôi có cần phẫu thuật không? Trường hợp của tôi có thể điều trị bằng nội soi (ESD) không?”
• “Trong số hóa trị, điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch, tôi có thể được điều trị bằng phương pháp nào?”
• “Sau phẫu thuật hoặc hóa trị, tôi cần lưu ý gì trong sinh hoạt và chế độ ăn uống?”
• “Làm thế nào để phòng ngừa và quản lý vấn đề dinh dưỡng hoặc thiếu vitamin (đặc biệt là B12) do điều trị?”

5) Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• “Mẫu mô ung thư dạ dày của tôi đã được xét nghiệm HER2, PD‑L1 và MSI chưa? Dựa trên kết quả, tôi có thể điều trị nhắm trúng đích hoặc điều trị miễn dịch không?”
• “Kết quả nội soi (hoặc sinh thiết) cho biết có kèm dị sản ruột hoặc loạn sản; vậy khuyến nghị theo dõi kiểm tra định kỳ trong thời gian tới (chu kỳ) và điều trị bổ sung như thế nào?”