Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa: Xuất huyết đường tiêu hóa là tình trạng chảy máu xảy ra do tổn thương niêm mạc làm lộ mạch máu ở thực quản·dạ dày·tá tràng (đường tiêu hóa trên) hoặc ruột non·đại tràng (đường tiêu hóa dưới).
- Nguyên nhân chính
- Đường tiêu hóa trên: loét dạ dày-tá tràng (khoảng 50%), giãn tĩnh mạch thực quản·dạ dày, loét do stress, viêm dạ dày ăn mòn, rách Mallory–Weiss (sau nôn), ung thư dạ dày, v.v.
- Đường tiêu hóa dưới: túi thừa đại tràng, loạn sản mạch máu (angiodysplasia), bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng, bệnh Crohn), tổn thương nhiễm trùng như bệnh lao·thương hàn, ung thư đại tràng·polyp, bệnh trĩ
- Thuốc·cơ chế: NSAIDs, thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu, giãn tĩnh mạch do xơ gan nặng, v.v.
- Sinh lý bệnh: Tổn thương niêm mạc làm lộ mạch máu, gây xuất huyết nhanh chóng hoặc kéo dài. Tùy theo lượng máu mất và tốc độ chảy máu, có thể gây các triệu chứng toàn thân như sốc giảm thể tích, nhịp tim nhanh, thiếu máu, v.v.
- Triệu chứng chính
- Nôn ra máu (hematemesis), đi ngoài phân đen (melena, đường tiêu hóa trên), đi ngoài ra máu đỏ tươi (hematochezia, chủ yếu do xuất huyết đường tiêu hóa dưới hoặc xuất huyết大量 ở đường tiêu hóa trên), ngất·chóng mặt, nhịp tim nhanh·huyết áp thấp·da xanh xao, khó thở (do thiếu máu·sốc hoặc hít sặc)
- Nhìn chung, khi lượng máu mất lớn (ví dụ: từ 1.000 mL trở lên), sẽ xuất hiện các triệu chứng rõ ràng như nôn ra máu·đi ngoài ra máu·nhịp tim nhanh·huyết áp thấp
Phương pháp điều trị
- Xử trí cấp cứu ban đầu (ưu tiên)
- Ưu tiên ABC (đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn). Có thể cần hút và bảo vệ đường thở (khi nôn ra máu).
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (từ 2 đường IV cỡ lớn trở lên), truyền dịch (dịch tinh thể, truyền máu khi cần), theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Xét nghiệm: CBC, nhóm máu·phản ứng chéo, xét nghiệm đông máu (PT/INR, aPTT), xét nghiệm hóa sinh máu
- Điều trị bằng thuốc
- Khi nghi ngờ xuất huyết đường tiêu hóa trên, sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường IV để ức chế acid dạ dày (giúp ổn định tổn thương chảy máu)
- Khi nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản, sử dụng thuốc co mạch (octreotide hoặc terlipressin) và dự phòng bằng kháng sinh (được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan)
- Ở người đang dùng thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu, cân nhắc ngừng thuốc và đảo ngược tác dụng (khi cần có thể dùng vitamin K, PCC, truyền tiểu cầu, v.v.)
- Điều trị nội soi (chẩn đoán và điều trị đồng thời)
- Thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng 24 giờ khi tình trạng ổn định, nội soi cấp cứu khi không ổn định)
- Phương pháp cầm máu: tiêm epinephrine tại chỗ, cầm máu bằng nhiệt (đốt nhiệt), kẹp cầm máu (hemoclip), đối với giãn tĩnh mạch là thắt vòng (thắt nội soi)
- Can thiệp X-quang và phẫu thuật
- Khi không thể kiểm soát bằng nội soi hoặc bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, thực hiện nút mạch (embolization) qua chụp mạch
- Khi chảy máu kéo dài hoặc tái xuất huyết nghiêm trọng, cần phẫu thuật (loại bỏ tổn thương, cầm máu bằng phẫu thuật)
- Điều trị·dự phòng bệnh nền
- Loét dạ dày-tá tràng: xét nghiệm·điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, điều chỉnh liệu pháp duy trì PPI khi cần
- Giãn tĩnh mạch: điều trị xơ gan và phòng ngừa tái phát giãn tĩnh mạch (thắt nội soi·điều trị bằng thuốc·quản lý hệ tĩnh mạch cửa)
- Quản lý sinh hoạt và lưu ý
- Cần điều chỉnh NSAIDs·rượu·thuốc chống đông tùy theo nguyên nhân chảy máu
- Vì có nguy cơ tái xuất huyết sau khi chảy máu, cần tái khám định kỳ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ
- Tiên lượng
- Khác nhau tùy theo nguyên nhân·lượng máu mất·tính kịp thời của điều trị. Phần lớn có thể cầm máu bằng điều trị cấp cứu·điều trị nội soi thích hợp, nhưng vẫn tồn tại nguy cơ tái xuất huyết và tử vong
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị·ví dụ câu hỏi)
- Vật dụng cần chuẩn bị (trước khi đến bệnh viện)
- Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thuốc thảo dược), đặc biệt là thuốc chống đông (warfarin, DOACs), thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), NSAIDs
- Bản sao hoặc hồ sơ các kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu, kết quả nội soi trước đây, xét nghiệm chức năng gan, v.v.)
- Ghi chép triệu chứng: thời điểm bắt đầu triệu chứng, lượng·màu của máu nôn hoặc máu trong phân (ví dụ: đỏ tươi so với đen), các triệu chứng kèm theo (chóng mặt, ngất, v.v.), gần đây có nôn hay không
- Tiền sử bệnh: loét dạ dày·bệnh gan·dùng thuốc chống đông kéo dài·tiền sử xuất huyết, v.v.
- Những điều cần báo trước cho nhân viên y tế khi khám ngoại trú
- Gần đây có triệu chứng chóng mặt nghiêm trọng·ngất·nhịp tim nhanh·huyết áp thấp hay không
- Hiện có tình trạng dấu hiệu sinh tồn không ổn định nghiêm trọng hay không (trong trường hợp này khuyến nghị đến phòng cấp cứu)
- Ví dụ câu hỏi (những câu hỏi đơn giản mà bệnh nhân có thể trực tiếp hỏi bác sĩ)
- "Với các triệu chứng hiện tại, tôi có cần đến phòng cấp cứu không?" / "Khi nào tôi sẽ được nội soi?"
- "Tôi cần điều chỉnh thuốc đang dùng (ví dụ: warfarin) như thế nào?"
Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Nguyên nhân có khả năng cao nhất của tình trạng chảy máu này là gì?
- Với tình trạng hiện tại, tôi có cần nội soi cấp cứu (hoặc phẫu thuật) không? Thời điểm là khi nào?
- Tiêu chí cần truyền máu (như mức hemoglobin) là gì?
- Khi nào nên ngừng và dùng lại thuốc chống đông·thuốc chống kết tập tiểu cầu đang dùng? Có cần thực hiện biện pháp đảo ngược (tái tạo) không?
- Cần quản lý lâu dài (thuốc·lối sống) như thế nào để giảm nguy cơ tái xuất huyết?
- Có cần xét nghiệm·điều trị tiệt trừ Helicobacter hay không và quy trình thực hiện như thế nào?
Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh
- Khi nghi ngờ loét dạ dày-tá tràng: "Tôi có cần xét nghiệm xem có dương tính với Helicobacter và điều trị tiệt trừ không? Có cần dùng PPI dài hạn không?"
- Khi có tiền sử xơ gan·giãn tĩnh mạch thực quản: "Để phòng ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch, tôi có cần điều trị bằng thắt nội soi hoặc thuốc (thuốc chẹn beta) không? Nếu tái xuất huyết thì phương pháp điều trị nào được ưu tiên?"
Lưu ý: Nếu nghi ngờ xuất huyết hoặc dấu hiệu sinh tồn (chóng mặt nghiêm trọng·ngất·nhịp tim nhanh·huyết áp thấp, v.v.) không ổn định, cần lập tức đến phòng cấp cứu.