Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Định nghĩa: Nhiễm nấm (cryptococcosis) do Cryptococcus neoformans hoặc hiếm hơn là C. gattii gây ra. Bào tử được hít vào phổi, gây nhiễm trùng phổi khu trú hoặc lan truyền theo đường máu, có thể xâm lấn hệ thần kinh trung ương (đặc biệt là màng não), da và các cơ quan toàn thân.
- Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Bào tử thường tồn tại trong phân chim (đặc biệt là chim bồ câu) hoặc đất bị ô nhiễm, được hít vào → định cư tại phổi → gây triệu chứng tại chỗ hoặc phát tán theo đường máu. Nguy cơ mắc bệnh nặng và lan tỏa cao hơn ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân ghép tạng, đái tháo đường, v.v.).
- Triệu chứng chính: Sốt, đau đầu, cứng gáy (khi bị viêm màng não), triệu chứng hô hấp (ho·khó thở, thường nhẹ), đau ngực, tổn thương da (nốt·loét), v.v. Khi bị viêm màng não, có thể xuất hiện giảm ý thức, nôn, rối loạn thị giác, tổn thương thần kinh thị giác, khó cúi đầu (cứng gáy), v.v.
Phương pháp điều trị và lưu ý
- Xét nghiệm chẩn đoán (trước khi điều trị): Xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus (cryptococcal antigen, CrAg) trong huyết thanh/dịch não tủy (CSF) (độ nhạy cao), nuôi cấy vi khuẩn và định danh nấm trong CSF, xét nghiệm tế bào·protein·glucose trong CSF, nhuộm mực India (độ nhạy thấp), X-quang/CT ngực, MRI/CT não (kiểm tra tình trạng xâm lấn não·não úng thủy).
- Tóm tắt điều trị tiêu chuẩn (thay đổi tùy theo mức độ nặng, vị trí tổn thương và tình trạng miễn dịch):
- Viêm màng não do cryptococcus (bao gồm người suy giảm miễn dịch): Điều trị tấn công - phối hợp amphotericin B (dạng deoxycholate hoặc dạng liposome) + flucytosine (thông thường trong 2 tuần) → khi thất bại điều trị phối hợp hoặc thiếu nguồn lực, áp dụng phác đồ thay thế theo khuyến cáo của WHO (amphotericin B đơn trị hoặc phối hợp với fluconazole liều cao) → sau điều trị phối hợp, điều trị củng cố: fluconazole liều cao (ví dụ: 400–800 mg/ngày) trong 8 tuần → điều trị duy trì: fluconazole 200 mg/ngày (cho đến khi phục hồi miễn dịch hoặc không còn nguy cơ tái phát).
- Nhiễm trùng phổi khu trú (nhẹ, miễn dịch bình thường): Có thể điều trị bằng fluconazole đường uống (ví dụ: trong 6–12 tháng).
- Viêm phổi nặng hoặc nhiễm trùng toàn thân lan tỏa/không liên quan đến màng não: Điều trị tấn công bằng amphotericin B ± flucytosine, sau đó chuyển sang fluconazole.
- Kiểm soát áp lực nội sọ: Do tăng áp lực nội sọ thường gặp trong viêm màng não, có thể giảm áp bằng chọc dò thắt lưng lặp lại (khi đau đầu dữ dội·rối loạn thị giác·nôn) hoặc cân nhắc đặt shunt (ví dụ: shunt não thất–phúc mạc) khi cần dẫn lưu liên tục.
- Theo dõi thuốc và tác dụng phụ:
- Amphotericin B: Độc tính trên thận (tăng creatinine), hạ kali·hạ magiê; bắt buộc theo dõi chức năng thận·điện giải. Dạng liposome ít gây độc cho thận hơn.
- Flucytosine: Ức chế tủy xương (giảm bạch cầu·tiểu cầu), bất thường chức năng gan; cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu và các chỉ số huyết học.
- Fluconazole: Tăng men gan, lưu ý tương tác thuốc (ức chế CYP). Sử dụng liều cao trong thai kỳ có thể nguy hiểm (tham khảo ý kiến bác sĩ).
- Thời điểm bắt đầu điều trị kháng retrovirus (ART) ở người nhiễm HIV: Ở bệnh nhân viêm màng não, ART sớm (trong vòng một tuần) làm tăng nguy cơ hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch (IRIS), vì vậy thông thường khuyến cáo bắt đầu ART trong vòng 4–6 tuần sau khi bắt đầu điều trị kháng nấm (điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân·hướng dẫn điều trị).
- Quản lý sinh hoạt/lưu ý: Người suy giảm miễn dịch (đặc biệt bệnh nhân có CD4 thấp) cần hạn chế tối đa tiếp xúc với phân chim·đất bị ô nhiễm, hạn chế hút thuốc·rượu bia và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng nói chung. Trong thời gian dùng thuốc kháng nấm, cần xét nghiệm định kỳ (chức năng máu·thận·gan).
Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ dùng·hồ sơ và câu hỏi mẫu)
- Đồ dùng/thông tin cần mang theo:
- Danh sách các thuốc hiện đang dùng (thuốc kê đơn·OTC·thực phẩm bổ sung)
- Hồ sơ dị ứng thuốc·tác dụng phụ trước đây
- Giấy chẩn đoán hiện có·kết quả xét nghiệm máu gần đây (CBC, chức năng thận·gan), số lượng CD4 và tải lượng virus HIV (nếu có)
- Kết quả X-quang/CT ngực, CT/MRI não gần đây (nếu có)
- Ghi chép thời điểm bắt đầu và diễn biến triệu chứng (sốt, mức độ đau đầu, thay đổi thị lực, khó thở, v.v.)
- Khả năng mang thai (đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, xác nhận có mang thai hay không)
- Thông tin hữu ích nếu cung cấp cho bác sĩ khi khám ngoại trú: Kết quả chọc dò thắt lưng gần đây (xét nghiệm CSF), kết quả xét nghiệm CrAg (huyết thanh/CSF), kết quả nuôi cấy.
Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ
- Tác dụng phụ chính của thuốc này là gì và sẽ được theo dõi như thế nào?
- Với tình trạng của tôi, có cần điều trị nội trú không? Có thể điều trị ngoại trú không?
- Thời gian điều trị sẽ kéo dài bao lâu? Nguy cơ tái phát ở mức nào?
- Có thuốc nào tôi cần ngừng hoặc thay đổi do tương tác thuốc không?
- Nếu đang mang thai hoặc có kế hoạch mang thai, phương pháp điều trị được khuyến cáo là gì?
Ví dụ về các câu hỏi tùy theo bệnh
- Liên quan đến viêm màng não: "Làm thế nào để đánh giá hiện tại tôi có bị tăng áp lực nội sọ hay không, và nếu áp lực cao thì sẽ giảm áp bằng phương pháp nào (chọc dò thắt lưng lặp lại hay đặt shunt)?"
- Liên quan đến theo dõi trong quá trình điều trị: "Khi sử dụng amphotericin B hoặc flucytosine, cần thực hiện những xét nghiệm nào và cách nhau bao nhiêu tuần (thận·điện giải·tế bào máu, v.v.)?"
(Nếu cần, cung cấp kết quả xét nghiệm chẩn đoán·tình trạng HIV·danh sách thuốc đang dùng để được tư vấn và lập kế hoạch điều trị cụ thể hơn.)