Thiếu hụt citrin

Giải thích về bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Bệnh di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường, do các biến thể bệnh lý của gen SLC25A13. Gen này mã hóa chất vận chuyển aspartate–glutamate (citrin, còn gọi là citrin), hoạt động trong ty thể của gan, thận và các cơ quan khác. Suy giảm chức năng citrin làm rối loạn việc cung cấp aspartate cho chu trình urê và trao đổi NADH/NAD+ giữa các tế bào, dẫn đến bất thường trong đào thải amoniac và chuyển hóa carbohydrate.
• Kiểu hình chính: Cùng một bất thường gen có thể biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo độ tuổi.
  • CTLN2 (citrullinemia type II thể người lớn): Chủ yếu biểu hiện ở độ tuổi 20–50 (độ tuổi có thể khởi phát 11–79 tuổi). Đặc trưng là các triệu chứng tâm thần–thần kinh do tăng amoniac máu (mê sảng, dễ kích thích・hung hăng, ngủ lịm, rối loạn định hướng, suy giảm trí nhớ, run, co giật, hôn mê, bệnh não gan, v.v.) và thay đổi hành vi. Người bệnh thường không thích đồ ngọt・carbohydrate và có xu hướng ăn nhiều protein・chất béo (tránh carbohydrate). Rượu, một số thuốc, phẫu thuật, v.v. có thể gây đợt bệnh nặng lên đột ngột. Ở một số người bệnh có thể xuất hiện viêm tụy, tăng lipid máu và ung thư gan (có tỷ lệ mắc được báo cáo tùy theo tài liệu).
  • NICCD (neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency, ứ mật trong gan ở trẻ sơ sinh・nhũ nhi do thiếu citrin): Ở trẻ dưới 1 tuổi có thể xuất hiện viêm gan ứ mật, gan nhiễm mỡ, xơ hóa gan, nhẹ cân・chậm tăng trưởng, giảm protein máu・rối loạn đông máu, thiếu máu tán huyết, hạ đường huyết, v.v.; trong đa số trường hợp, tình trạng cải thiện vào khoảng 1 tuổi.
• Gợi ý chẩn đoán: Có thể thấy nồng độ amoniac trong máu tăng, citrulline・arginine tăng trong acid amin huyết tương, thay đổi tỷ lệ threonine/serine, v.v.; chẩn đoán xác định được thực hiện bằng xét nghiệm di truyền phân tử SLC25A13.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Tăng amoniac máu cấp tính (cấp cứu): Phải lập tức tiến hành điều trị cấp cứu y tế (điều trị hạ amoniac — thuốc loại bỏ nitơ/bổ sung arginine, và lọc máu nếu cần, v.v.).
• Điều trị mạn tính・điều trị cơ bản
  • CTLN2: Ghép gan được xem là phương pháp điều trị căn bản. Để kiểm soát triệu chứng, khuyến nghị bổ sung arginine đường uống và chế độ ăn nhiều protein・nhiều chất béo・ít carbohydrate (hạn chế đường đơn). Các bệnh đi kèm như tăng lipid máu・viêm tụy cần được quản lý riêng theo từng trường hợp.
  • NICCD: Trong nhiều trường hợp, bệnh cải thiện với điều trị bảo tồn; khi cần, có thể bổ sung vitamin tan trong chất béo, sử dụng sữa công thức không chứa lactose hoặc sữa công thức đặc biệt có chứa chất béo trung tính chuỗi trung bình (MCT), và quản lý bằng chế độ ăn nhiều protein・nhiều chất béo・ít carbohydrate.
• Lưu ý về thuốc・sinh hoạt
  • Cần thận trọng với rượu, một số thuốc được biết là yếu tố gây khởi phát đợt bệnh (ví dụ được báo cáo: acetaminophen (thuốc hạ sốt・giảm đau)・thuốc ức chế bơm proton, có thể bao gồm cả thuốc chống viêm・giảm đau), cũng như phẫu thuật lớn・tình trạng nhịn đói. Hãy trao đổi với bác sĩ điều trị trước khi được kê thuốc.
  • Khuyến nghị theo dõi định kỳ chức năng gan・tuyến tụy và sự xuất hiện ung thư (ung thư biểu mô tế bào gan) (theo đánh giá của bác sĩ).
• Tiên lượng: NICCD cải thiện sau giai đoạn nhũ nhi trong nhiều trường hợp. CTLN2 có thể gây tổn thương thần kinh nghiêm trọng và các biến chứng gây tử vong do tăng amoniac máu, đồng thời có thể cải thiện nhờ ghép gan.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc/thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều dùng・thời gian sử dụng)
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (xét nghiệm máu gần đây: chức năng gan, amoniac, acid amin huyết tương, xét nghiệm lipid, v.v.), kết quả xét nghiệm gen (nếu có)
  • Ghi chép triệu chứng (co giật・suy giảm ý thức・đau bụng・thay đổi cảm giác thèm ăn, v.v.), thói quen ăn uống (món thích・món không thích), tiền sử gần đây về tiếp xúc với rượu・phẫu thuật・thuốc
  • Đối với trẻ em, biểu đồ tăng trưởng・sữa công thức・ghi chép cho ăn
• Những thông tin cần chủ động báo cho nhân viên y tế tại buổi khám ngoại trú
  • Gần đây có thay đổi ý thức hoặc co giật hay không, các tình huống gần đây có thể gây đợt bệnh cấp tính nặng lên (uống rượu・thuốc・phẫu thuật, v.v.)
  • Tiền sử gia đình (các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh gan・bệnh di truyền)
• Ví dụ câu hỏi ngắn mà người bệnh có thể hỏi bác sĩ khi khám
  • “Gần đây xét nghiệm cho thấy nồng độ amoniac cao, có cần xử trí ngay không ạ?”
  • “Có món ăn nào nhất thiết phải tránh trong chế độ ăn không ạ?”

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• “Hiệu quả dự kiến và tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc này (chẳng hạn arginine) là gì ạ?”
• “Tiên lượng lâu dài của tôi (hoặc con tôi) như thế nào ạ? Khi nào thì cần ghép gan ạ?”
• “Trong sinh hoạt hằng ngày cần tránh những thuốc・thực phẩm・hành vi nào ạ? Khi cấp cứu thì cần làm gì ạ?”

Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh

• “Nếu kết quả xét nghiệm gen SLC25A13 dương tính, bác sĩ có khuyến nghị xét nghiệm cho người thân (anh chị em・con cái) không ạ? Nội dung tư vấn di truyền được khuyến nghị là gì ạ?”
• “Ở thể người lớn (CTLN2), khi triệu chứng không được kiểm soát bằng điều trị bảo tồn trước ghép gan, chỉ định ghép gan và tiên lượng sẽ như thế nào ạ?”

(Nếu cần, chúng tôi có thể cung cấp thêm thông tin về phương pháp xét nghiệm chẩn đoán・chi tiết xử trí cấp cứu・quy trình xét nghiệm gen, v.v.)