终末期肾病

疾病说明（病因及症状）

• 定义：终末期肾病（End-stage renal disease, ESRD）是指肾功能下降至正常人的约10%以下，难以维持生命，需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）的状态。
• 病因：主要是慢性肾功能衰竭进展（糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压性肾病等），少数情况下是无法恢复的急性肾功能衰竭直接进展所致。
• 病理生理概要：肾小管和肾小球大量丧失 → 肾小球滤过率（GFR）下降 → 废物（尿毒素）蓄积、电解质、酸碱及体液调节障碍、贫血（促红细胞生成素减少）、骨代谢异常（肾性骨病）、免疫及止血障碍等。
• 主要症状：无尿/尿量减少、全身水肿（体重增加、呼吸困难）、疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、瘙痒（皮肤瘙痒）、出血倾向（尿毒症性血小板功能下降）、瘀斑、便血、昏迷/意识下降（重度尿毒症）、心包积液、呼吸衰竭等。
• 开始透析的适应证（临床表现）：出现食欲不振及呕吐加重、全身乏力、尿毒症性出血、心包炎/心包积液、呼吸困难（肺水肿）、意识障碍等症状时，应立即考虑透析。

治疗方法

• 根本治疗
  • 肾移植：最理想的治疗方式。优先考虑活体供肾（主要为家属），血型不相容移植也可进行，但由于需要加强免疫抑制，感染风险会增加。脑死亡供者捐献的等待时间因血型而异（AB型较短，O型较长）。
• 肾脏替代治疗
  • 血液透析（hemodialysis）：在韩国国内应用较多（与腹膜透析相比约为4:1）。通过动静脉内瘘（arteriovenous fistula）或人工血管进行透析。
  • 腹膜透析（peritoneal dialysis）：可自行管理，但腹膜炎等感染风险较高。
• 药物治疗及辅助治疗
  • 贫血：促红细胞生成素（ESA）制剂及补铁。
  • 电解质及骨代谢：使用磷结合剂调节钙/磷，使用活性维生素D（或其类似物），必要时使用骨化三醇等。
  • 代谢性酸中毒：给予碳酸氢钠。
  • 高钾血症及高血压：饮食治疗及药物治疗（使用ACEi/ARB时需注意残余肾功能及血钾）。
  • 免疫抑制（移植时）：钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司·环孢素）、抗代谢药（霉酚酸酯）、类固醇等。
• 生活管理（自我管理）
  • 饮食：限制钠、钾、磷，适量摄入蛋白质（根据是否透析，推荐摄入量有所不同），限制液体摄入（遵循医生指示）。
  • 药物注意事项：避免使用或调整剂量的肾毒性药物，包括NSAIDs、造影剂、部分抗生素等。
  • 预防接种：流感、肺炎球菌、乙型肝炎（按类似建议）。
  • 血管及腹膜管理：预防透析通路感染（保持清洁），进行腹膜透析时遵守无菌操作。
• 注意事项及并发症风险
  • 并发症：心血管疾病（首要死亡原因）、高钾血症、因体液过多导致的肺水肿、感染（尤其是腹膜及血管通路部位感染）、贫血、肾性骨病、透析相关低血压及肌肉痉挛等。
  • 透析前后需要调整药物及剂量，必须监测水分及电解质。
  • 移植时因免疫抑制，感染及恶性肿瘤风险增加。

门诊前检查要点（含问题示例）

• 准备物品（携带后有助于就诊及制定治疗计划的项目）
  • 目前正在服用的所有药物清单（包括处方药、非处方药及保健补充剂）
  • 近期检查结果（肌酐、eGFR、电解质、Hb、磷、钙、白蛋白等）及透析相关记录（是否开始透析、透析频率、最后一次透析日期）
  • 血压及体重变化记录、每日尿量（估计值）及是否有水肿
  • 症状记录：恶心、呕吐、食欲不振、瘙痒、呼吸困难、意识变化等的发生时间、频率及加重因素
  • 透析通路（动静脉内瘘/导管）、手术、住院及感染史，是否希望接受移植及供者候选人信息（如有，包括血型等）
• 门诊时医生会确认的核心项目
  • 肾功能变化趋势（是否存在持续3个月以上的下降）、是否进行肾脏影像学检查（超声、CT）、骨扫描结果（必要时）
• 门诊时常见的准备问题示例
  • “可以把最近的所有检查结果（肌酐、eGFR等）都带来吗？”
  • “需要整理好目前正在服用的药物和补充剂清单带来吗？”

可向医生询问的一般问题示例

• 这种药物（或治疗）的主要副作用是什么？对我而言有哪些相关风险因素？
• 以目前的情况来看，是否一定需要透析，还是可以先准备移植？
• 我的预后（可维持生活的时间、生活质量）预计如何？
• 在日常生活（运动、怀孕·分娩、重返工作岗位等）中需要注意什么？
• 推荐接种哪些疫苗？什么时候接种？

针对疾病的定制问题示例

• 根据我目前的检查数值和症状，请具体说明我应该在什么时候开始透析。出现哪些症状时需要立即开始透析？
• 如果计划进行肾移植，需要接受哪些检查和评估？按照我的血型和身体状况，预计需要等待多长时间？