急性肾衰竭

疾病说明（病因及症状）

• 定义概要：急性肾衰竭（acute renal failure，acute kidney injury）是指在短期内（数日～数周）肾小球滤过率（GFR）急剧下降，导致肌酐和尿毒素升高，并出现体液、电解质及酸碱平衡紊乱的状态。
• 主要病理生理：血流供应不足（低灌注）、肾实质损伤（肾小球、肾小管、肾间质）及排尿通路梗阻会导致GFR下降，继而造成体内水分、K、H+及尿毒素蓄积。
• 主要病因（按优先级分类）：
  • 肾前性（prerenal）：重度脱水（呕吐、腹泻）、出血、心力衰竭、脓毒症、低血压、过度使用利尿剂等导致肾脏灌注下降
  • 肾性（renal；intrinsic）：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis；ATN）、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、药物性（肾毒性药物；NSAIDs、氨基糖苷类、抗癌药物等）
  • 肾后性（postrenal）：尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生或癌症、膀胱及尿路肿瘤、肾盂输尿管梗阻、神经源性膀胱）
• 主要症状：尿量减少（少尿）或无尿，但非少尿型也很常见。恶心、呕吐、全身水肿、呼吸困难（肺水肿）、高钾血症引起的肌无力和心律失常、代谢性酸中毒、高血压、意识改变及惊厥（严重尿毒症时）等。

治疗方法

• 一般原则：纠正诱发病因（恢复灌注、解除梗阻、停用有害药物），积极管理并发症（高钾血症、体液过多、酸中毒、尿毒症），必要时进行肾脏替代治疗（透析）。目标是恢复肾功能，但根据病因不同，可能完全恢复，也可能慢性化。
• 初期及急救处理：
  • 通过补充液体（晶体液）使肾脏灌注恢复正常——但液体过多时需谨慎。
  • 低血压时使用适当的血管收缩药（例如去甲肾上腺素）并进行重症监护。
  • 停用或调整有害药物（NSAIDs、部分抗生素、造影剂等）。
• 电解质及酸碱管理：
  • 高钾血症：出现心电图异常时，使用葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂，并通过肠道清除K（选择适当制剂）；紧急情况下进行透析。
  • 酸中毒：重度酸中毒（例如pH < 7.1）时，考虑给予碳酸氢盐或进行透析。
  • 体液超负荷：使用利尿剂（有反应时）；无反应或病情严重时进行透析（早期可考虑CRRT）。
• 肾脏替代治疗（透析）的适应证（一般标准）：
  • 对治疗无反应的过度液体潴留，并出现呼吸困难或肺水肿
  • 致命性高钾血症（心电图异常或超过6.5 mmol/L等）
  • 重度代谢性酸中毒（例如pH < 7.1）
  • 令人担忧的尿毒症症状（尿毒性脑病、心包炎等）
  • 需要清除特定毒性物质的情况
  • 根据患者的血流动力学状态，选择间歇性血液透析（HD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
• 诊断性及治疗性操作：
  • 怀疑尿路梗阻时，进行影像学检查（腹部超声/CT）及泌尿科导尿（置入导尿管）和引流，必要时进行手术或放置支架。
  • 病因不明时考虑肾脏组织检查（活检）（尤其怀疑肾小球或间质性疾病时）。
• 药物及营养管理：
  • 根据肾功能调整药物剂量（抗生素、抗凝药等）。
  • 调整蛋白质、钾及磷的摄入，提供充足热量。
• 生活管理及注意事项：
  • 避免可能引起脱水或低血压的因素（不合理使用利尿剂、禁食、过量饮酒）。
  • 避免使用NSAIDs及肾毒性药物；使用造影剂时采取预防措施（补充水分、使用低剂量、考虑替代性影像学检查）。
  • 管理神经源性膀胱及尿路梗阻的危险因素（前列腺增生、肿瘤）。
• 并发症预防：做好感染管理，并频繁监测电解质、体重、血压及血液检查（肌酐、钾、酸碱平衡）。

门诊就诊前检查要点（含问题示例）

• 准备物品/需要携带的资料：
  • 当前正在服用的药物清单（包括处方药、OTC药物、韩药及营养补充剂）
  • 近期检查结果（血液检查：肌酐、BUN、电解质、酸碱平衡；尿液检查；如有可能，携带心电图）
  • 尿量及体重变化记录（最近24–72小时）、是否有水肿及呼吸困难
  • 症状出现的时间及病程（从何时开始，是否逐渐加重或好转）
  • 近期手术、造影剂检查、感染、呕吐、腹泻及出血病史
  • 泌尿系统症状（排尿困难、血尿、尿不尽感）及排尿相关既往史（前列腺、膀胱问题）
• 面诊时有用的问题示例：
  • "最近开始服用或使用过哪些药物（尤其是利尿剂、抗生素、NSAID、造影剂等）？"
  • "最近是否出现过呕吐、腹泻、发热或出血等症状？"
  • "平均每天尿量大约是多少，最近是否有变化？"
  • "是否有气短或腿部水肿？体重是否突然增加？"

可向医生咨询的一般问题示例

• "我的肌酐和电解质数值意味着什么？是否已经达到需要透析的程度？"
• "正在服用的药物中，是否有需要停用或调整剂量的药物？"
• "通过治疗，肾功能恢复的可能性有多大？预后如何？"
• "如果出现紧急情况（例如心电图改变、严重呼吸困难），什么时候需要去急诊室？"
• "饮食和水分摄入方面有哪些特别需要注意的事项？"

针对疾病的个性化问题示例

• "我最近接受了使用造影剂的检查，这有可能是急性肾衰竭的原因吗？需要采取哪些预防措施？"
• "我的尿量减少了，但没有完全停止（非少尿型）。这种情况下，预后或治疗方法会有什么不同？"
• "我目前正在服用降压药（ACEi/ARB）。是否需要暂时停药？停药后什么时候可以恢复服用？"