Hẹp van hai lá

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Hẹp van hai lá (Mitral stenosis) là tình trạng van hai lá giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái bị hẹp, làm hạn chế dòng máu và tăng áp lực tâm nhĩ trái.
• Nguyên nhân chính: Phần lớn là di chứng sau sốt thấp khớp (do thấp khớp); hiếm gặp hơn, nguyên nhân có thể là dị tật bẩm sinh, vôi hóa thoái hóa, thay đổi sau xạ trị, bệnh lý nhiễm trùng, v.v.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Giảm diện tích lỗ van → tăng áp lực tâm nhĩ trái → tăng áp lực tĩnh mạch phổi → sung huyết phổi·phù phổi·tăng áp động mạch phổi → tăng gánh cho tim phải. Tâm nhĩ trái giãn làm tăng nguy cơ xuất hiện rung nhĩ, đồng thời tăng nguy cơ hình thành huyết khối trong tâm nhĩ trái và thuyên tắc.
• Triệu chứng chính: Khó thở khi gắng sức (giai đoạn đầu), dần dần khó thở cả khi nghỉ, khó thở kịch phát về đêm (Paroxysmal nocturnal dyspnea), ho (có đờm, đôi khi đờm lẫn máu/ho ra máu), đau ngực, mệt mỏi, hồi hộp (rung nhĩ), ngất hoặc chóng mặt (khi nặng).
• Dấu hiệu khi khám: Tiếng tim do tâm nhĩ trái giãn (tiếng tách mở + tiếng thổi do sờ rung tim — tiếng thổi giãn nở toàn thì/tiếng thổi tâm trương tần số thấp).
• Xét nghiệm chẩn đoán chính: Siêu âm tim (Transthoracic echocardiography) để đánh giá diện tích van, chênh áp trung bình và hình thái van (vôi hóa·độ mềm dẻo); siêu âm tim qua thực quản (TEE) hữu ích để đánh giá huyết khối trong tâm nhĩ trái. Điện tâm đồ (phì đại tâm nhĩ trái, rung nhĩ), X-quang ngực (tâm nhĩ trái to, sung huyết tĩnh mạch phổi).

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị bảo tồn (dùng thuốc)
  • Thuốc lợi tiểu để giảm triệu chứng (kiểm soát sung huyết phổi)
  • Kiểm soát nhịp tim: nếu có rung nhĩ, sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi (verapamil/diltiazem, không phải diazepam), hoặc digoxin để block nhĩ thất do nhịp nhanh (kiểm soát nhịp tim)
  • Điều trị chống đông: nếu có rung nhĩ hoặc nguy cơ cao hình thành huyết khối trong tâm nhĩ trái, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông như warfarin (hoặc NOAC theo chỉ định). Cần kiểm tra huyết khối bằng TEE trước khi bắt đầu chống đông.
  • Điều trị hỗ trợ như liệu pháp oxy tùy theo tình trạng suy tim·thiếu oxy
• Điều trị can thiệp/phẫu thuật (quyết định tùy theo triệu chứng hoặc mức độ nặng về chức năng)
  • Nong van hai lá bằng bóng qua da (percutaneous mitral balloon commissurotomy, PMBC)
    • Chỉ định: ưu tiên cân nhắc khi hẹp do thấp khớp, tình trạng vôi hóa·dính của lá van nhẹ và không có huyết khối trong tâm nhĩ trái.
    • Ưu điểm: thực hiện qua tĩnh mạch đùi mà không cần rạch da, hồi phục nhanh (thường 1–2 ngày), triệu chứng cải thiện ngay.
    • Nhược điểm: có khả năng tái hẹp (cần theo dõi siêu âm tim định kỳ), không thể thực hiện tùy theo giải phẫu van.
  • Phẫu thuật ngoại khoa
    • Mở tách mép van qua đường mở ngực (tạo hình mở bằng phẫu thuật) — khi có thể bảo tồn cấu trúc van
    • Thay van hai lá (valve replacement) — khi van bị phá hủy nghiêm trọng hoặc không thể nong bóng/tạo hình
      • Van cơ học: độ bền tốt nhưng cần chống đông suốt đời (warfarin)
      • Van mô (van sinh học): không cần chống đông (hoặc chỉ cần trong thời gian ngắn), tuổi thọ ngắn hơn van cơ học nên ở bệnh nhân trẻ, khả năng phải phẫu thuật lại cao hơn
• Quản lý liên quan đến thai kỳ: Các triệu chứng có thể nặng lên do thể tích dịch tăng trong thai kỳ — cần tư vấn khoa tim mạch khi có kế hoạch mang thai. Trao đổi với bác sĩ chuyên khoa về lựa chọn điều trị (nong bóng, phẫu thuật, thuốc) và quản lý chống đông (warfarin có nguy cơ đối với thai nhi, chuyển sang LMWH, v.v.).
• Quản lý biến chứng·lưu ý
  • Phòng ngừa thuyên tắc (đột quỵ) do rung nhĩ và huyết khối trong tâm nhĩ trái
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: theo hướng dẫn hiện nay, chỉ riêng hẹp van hai lá thông thường không phải là chỉ định dùng kháng sinh dự phòng rộng rãi (chỉ áp dụng ở một số nhóm nguy cơ cao) — cần trao đổi với bác sĩ phụ trách về các thủ thuật nha khoa, v.v.
  • Quản lý nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông (báo ngay nếu xuất hiện triệu chứng chảy máu)
• Xét nghiệm theo dõi: Siêu âm tim định kỳ (diện tích van·chênh áp trung bình·áp lực động mạch phổi), theo dõi INR (khi dùng van cơ học hoặc thuốc chống đông), đánh giá ngay khi triệu chứng thay đổi

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Đồ cần chuẩn bị/mang theo
  • Tất cả các thuốc đang dùng (thuốc thực tế, đơn thuốc hoặc danh sách thuốc) — nếu đang dùng thuốc chống đông (warfarin), mang theo hồ sơ INR gần đây
  • Kết quả xét nghiệm trước đây: báo cáo siêu âm tim gần nhất (diện tích van, chênh áp trung bình, đánh giá hình dạng van), kết quả điện tâm đồ/X-quang ngực
  • Nhật ký triệu chứng: thời điểm bắt đầu khó thở·tình huống khiến khó thở nặng hơn (khi vận động, khi nằm), triệu chứng về đêm, ho (bao gồm đờm lẫn máu), mức độ hạn chế hoạt động trong nhà và ngoài trời (ví dụ: sắp xếp theo phân loại NYHA)
  • Tiền sử bệnh: tiền sử sốt thấp khớp, tiền sử phẫu thuật/can thiệp tim, tiền sử mang thai (đối với phụ nữ), xu hướng chảy máu/tiền sử chảy máu
  • Thay đổi cân nặng, phù chân, ngất hoặc triệu chứng tiền ngất
• Những điều cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú (ví dụ)
  • Các thuốc mới bắt đầu dùng gần đây (bao gồm thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu)
  • Kế hoạch mang thai hoặc hiện đang mang thai
  • Chảy máu (chảy máu cam, chảy máu lợi, tiểu ra máu, v.v.) hoặc dễ bị bầm tím nghiêm trọng
  • Trước đây siêu âm tim có phát hiện huyết khối trong tâm nhĩ trái hay không

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Mức độ hẹp van của tôi (diện tích van, chênh áp trung bình, áp lực động mạch phổi) là bao nhiêu? Khi nào cần can thiệp/phẫu thuật?
• Tôi có thể nong van bằng bóng qua da không? Nếu có thể, hiệu quả kỳ vọng và xác suất tái phát là bao nhiêu?
• Nếu phẫu thuật (thay van), bác sĩ khuyến nghị van cơ học hay van sinh học? Ưu và nhược điểm của từng loại là gì?
• Tôi có cần dùng thuốc chống đông không? Nếu cần, phải dùng loại thuốc nào và trong bao lâu? Xử trí thế nào khi chảy máu?
• Tôi đang có kế hoạch mang thai, liệu có an toàn không? Cần quản lý như thế nào trước/trong/sau thai kỳ?

Ví dụ các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• Trên siêu âm tim của tôi, hình thái van (độ mềm dẻo·vôi hóa) và Wilkins score (hoặc điểm van) như thế nào? Hãy cho tôi biết kết quả đó có đáp ứng chỉ định nong van bằng bóng qua da hay không.
• Hiện tôi bị rung nhĩ, có nhất thiết phải dùng thuốc chống đông không? Khuyến cáo thế nào khi không phát hiện huyết khối trong tâm nhĩ trái? (Đặc biệt nếu có kế hoạch mang thai, lựa chọn và phương pháp quản lý thuốc chống đông)