Hở van hai lá

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa/sinh lý bệnh: Hở van hai lá (trào ngược) là tình trạng van hai lá không đóng hoàn toàn khi tâm thất trái co bóp, khiến máu trào ngược từ tâm thất trái vào tâm nhĩ trái. Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo tình trạng cấp tính (ví dụ: đứt dây chằng van hoặc liên quan đến nhồi máu cơ tim) hay mạn tính (thoái hóa van, thấp tim, thiếu máu cục bộ và các nguyên nhân khác). Ở thể mạn tính, tâm nhĩ trái giãn rộng và xuất hiện các thay đổi bù trừ; khi bệnh tim tiến triển, có thể dẫn đến suy giảm chức năng tâm thất trái.
• Nguyên nhân chính: bệnh van tim do thấp (tiền sử mắc bệnh), sa van hai lá (thoái hóa nhầy), đứt dây chằng van, nhồi máu cơ tim/bệnh cơ tim (hở van hai lá do thiếu máu cục bộ hoặc chức năng), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bất thường bẩm sinh, u tim, v.v.
• Triệu chứng chính: khó thở khi gắng sức (khi tiến triển có thể khó thở cả lúc nghỉ), mệt mỏi, dễ mệt, ho và có đờm, khó thở khi nằm/khó thở kịch phát về đêm, đau ngực (nếu có kèm theo), trong trường hợp cấp tính nặng có thể xuất hiện phù phổi và khó thở cấp.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Nguyên tắc chung
  • Chiến lược điều trị khác nhau tùy theo nguyên nhân (bệnh van nguyên phát so với hở van hai lá chức năng/thứ phát).
  • Chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp được xác định dựa trên việc có hay không có triệu chứng, mức độ hở van hai lá, kích thước và sức co bóp của tâm thất trái (LVEF·LVESD), áp lực động mạch phổi và việc có xuất hiện rung nhĩ hay không.
• Điều trị bằng thuốc (hỗ trợ·giảm triệu chứng)
  • Trong hở van hai lá chức năng mạn tính, cố gắng giảm gánh nặng cho tâm thất trái bằng điều trị suy tim tiêu chuẩn (ACEi/ARB/ARNI, thuốc chẹn beta, MRA, thuốc ức chế SGLT2, v.v.).
  • Giảm triệu chứng bằng thuốc lợi tiểu (kiểm soát phù và sung huyết phổi), kiểm soát huyết áp (ví dụ: thuốc giãn mạch).
  • Trong hở van hai lá cấp tính nặng, cần ổn định huyết động (thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch và thuốc tăng co bóp nếu cần) và cân nhắc điều trị phẫu thuật nhanh chóng.
• Can thiệp/phẫu thuật
  • Sửa van hai lá (repair): được ưu tiên khi có thể (bảo tồn chức năng tim, thường không cần dùng thuốc chống đông).
  • Thay van hai lá (replacement): được thực hiện khi không thể sửa van hoặc sửa không đủ. Van cơ học (cần dùng thuốc chống đông vĩnh viễn), van sinh học (thời gian bắt buộc dùng thuốc chống đông ngắn hơn, nhưng tuổi thọ có giới hạn).
  • Can thiệp van qua da: MitraClip (sửa van qua đường mép-mép qua ống thông) và các phương pháp khác có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao; việc lựa chọn bệnh nhân rất quan trọng đối với chỉ định và hiệu quả (ví dụ: theo tiêu chuẩn của nghiên cứu COAPT).
  • Hở van hai lá do thiếu máu cục bộ (chức năng): trước tiên cải thiện chức năng tâm thất trái (bằng thuốc, tái đồng bộ tim, v.v.), sau đó cân nhắc can thiệp; ở những bệnh nhân được lựa chọn, sửa van qua da có thể cải thiện triệu chứng và tiên lượng.
• Chỉ định phẫu thuật (tiêu chuẩn chung, cần cá thể hóa)
  • Hở van hai lá nguyên phát nặng có triệu chứng: khuyến cáo phẫu thuật.
  • Ở bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát nặng không có triệu chứng, nếu có suy giảm chức năng tâm thất trái (LVEF ≤60% hoặc LVESD ≥40 mm), rung nhĩ mới xuất hiện, áp lực tâm thu động mạch phổi lúc nghỉ >50 mmHg, v.v. thì khuyến cáo phẫu thuật.
  • Đối với hở van hai lá thứ phát (chức năng), nếu còn triệu chứng và hở van sau khi điều trị bệnh cơ tim nền, cần thảo luận đa chuyên khoa để quyết định phẫu thuật hoặc can thiệp.
• Theo dõi và xét nghiệm
  • Siêu âm tim định kỳ (đối với trường hợp nặng, mỗi 3–6 tháng; trường hợp nhẹ đến vừa, mỗi 6–12 tháng, v.v., tùy từng bệnh nhân), theo dõi triệu chứng lâm sàng.
• Lưu ý/nguy cơ biến chứng
  • Hở van hai lá cấp tính nặng là tình trạng cấp cứu (phù phổi·hạ huyết áp); nếu trì hoãn điều trị bảo tồn có thể làm tăng nguy cơ tử vong.
  • Khi sử dụng van nhân tạo (đặc biệt là van cơ học), cần dùng thuốc chống đông suốt đời (warfarin) → cần kiểm soát nguy cơ chảy máu và tương tác thuốc.
  • Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (đặc biệt ở người có van nhân tạo) — trong một số tình huống, những bệnh nhân này thuộc nhóm được khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng (tham khảo hướng dẫn).
  • Nếu trì hoãn thời điểm phẫu thuật, tổn thương không hồi phục ở tâm thất trái có thể dẫn đến tiên lượng xấu.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (ví dụ về vật dụng·xét nghiệm·hồ sơ)

• Vật dụng và tài liệu có thể nộp
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng thuốc)
  • Hồ sơ xét nghiệm và phẫu thuật trước đây: siêu âm tim gần đây (nếu có thể, mang theo cả báo cáo và hình ảnh), điện tâm đồ (ECG), X-quang ngực, kết quả xét nghiệm máu, giá trị INR (nếu đang dùng thuốc chống đông)
  • Ghi chép triệu chứng: khó thở (diễn biến theo hoạt động, phân loại NYHA theo mức độ gắng sức), ho·rối loạn giấc ngủ (khó thở về đêm/khó thở khi nằm), có xuất hiện phù hay không, tình huống xuất hiện đau ngực
  • Yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh: tiền sử sốt thấp khớp, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, tăng huyết áp, đái tháo đường, v.v.
• Các mục chính bác sĩ sẽ kiểm tra khi khám ngoại trú (ví dụ)
  • Thời điểm bắt đầu và tốc độ tiến triển của triệu chứng (cấp tính so với mạn tính)
  • Mức độ khó thở khi hoạt động (có hạn chế sinh hoạt hằng ngày hay không)
  • Chảy máu·bầm tím·mức độ tuân thủ dùng thuốc (đặc biệt là thuốc chống đông)
  • Thay đổi cân nặng gần đây (tăng nhanh trong thời gian ngắn gợi ý giữ nước)

Ví dụ về các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Mức độ hở van hai lá và chức năng tâm thất trái của tôi (LVEF, LVESD) hiện nay như thế nào?"
• "Ngay cả khi không có triệu chứng, tiêu chí nào khiến bác sĩ cho rằng tôi cần phẫu thuật?"
• "Hiệu quả kỳ vọng và nguy cơ (biến chứng) của phương pháp điều trị được khuyến nghị (phẫu thuật/can thiệp/thuốc) là gì?"
• "Nếu tôi cần dùng thuốc chống đông, việc quản lý (INR mục tiêu, xử trí khi chảy máu) sẽ được thực hiện như thế nào?"
• "Có điểm nào cần đặc biệt lưu ý trong lối sống (chế độ ăn·tập thể dục·mang thai·du lịch) không?"

Ví dụ về các câu hỏi tùy theo bệnh

• "Trong trường hợp của tôi, có thể sửa van hai lá (repair) không, tỷ lệ thành công của việc sửa van (và khả năng phải phẫu thuật lại) khoảng bao nhiêu?"
• "Tôi có thuộc nhóm có chỉ định sửa van qua da như MitraClip không, và ưu nhược điểm so với phẫu thuật là gì?"
• (Liên quan đến thuốc chống đông) "Nếu bác sĩ khuyến nghị van cơ học, có những lựa chọn thay thế nào nếu tôi có kế hoạch mang thai? Hướng dẫn quản lý thuốc chống đông trong thai kỳ như thế nào?"

(Tham khảo: Thông tin trên là thông tin y tế chung; việc chẩn đoán và điều trị từng bệnh nhân cần được quyết định sau khi trao đổi với nhân viên y tế phụ trách.)