Tình trạng sau ghép gan

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Hội chứng gan-thận (Hepatorenal syndrome, HRS) là tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính/tiến triển xảy ra ở bệnh nhân xơ gan hoặc suy gan cấp mà không có tổn thương cấu trúc thực thể của thận.
• Sinh lý bệnh: Trong bệnh gan nặng, sự giãn mạch ở hệ tĩnh mạch cửa (nội tạng) làm giảm thể tích máu tuần hoàn hiệu dụng, đồng thời gây co mạch toàn thân và mạch thận mang tính bù trừ, làm giảm lưu lượng máu đến thận và khiến chức năng thận xấu đi. Tình trạng này có thể nặng hơn do viêm/nhiễm trùng, xuất huyết, chọc tháo một lượng lớn dịch cổ trướng, v.v.
• Yếu tố khởi phát: Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP), loại bỏ quá nhiều dịch (chọc tháo một lượng lớn dịch cổ trướng), xuất huyết tiêu hóa trên, sử dụng quá mức thuốc lợi tiểu, thuốc độc với thận (NSAIDs, aminoglycoside), sốc, v.v.
• Triệu chứng chính: Giảm lượng nước tiểu (thiểu niệu), vàng da, cổ trướng và phù toàn thân, nước tiểu sẫm màu, ngứa da, lú lẫn và bệnh não gan, v.v. Nhìn chung, các xét nghiệm liên quan đến thận thường cho thấy creatinine máu và nitơ urê máu tăng, kèm hạ natri máu.
• Điểm chẩn đoán (tóm tắt): Có nền xơ gan và cổ trướng, chức năng thận xấu đi nhanh chóng (creatinine tăng), không cải thiện ngay cả sau khi bù thể tích máu (albumin), đồng thời loại trừ sốc, thuốc độc với thận và bệnh cấu trúc thận (protein niệu, tiểu máu rõ rệt, bất thường trên siêu âm thận).

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn · thuốc · thủ thuật/phẫu thuật · quản lý lối sống và lưu ý)

• Xử trí cấp cứu ban đầu (tại bệnh viện):
  • Điều chỉnh nguyên nhân khởi phát: sử dụng kháng sinh sớm đối với nhiễm trùng (đặc biệt là SBP), cầm máu và bù dịch khi xuất huyết tiêu hóa trên, ngừng thuốc lợi tiểu, v.v.
  • Phối hợp thuốc co mạch + albumin (điều trị tiêu chuẩn hiện hành):
    • Terlipressin + albumin đường tĩnh mạch: lựa chọn hàng đầu trong HRS-AKI (khi có thể). Cách dùng và liều terlipressin khác nhau tùy từng cơ sở, vì vậy cần tuân thủ chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Albumin thường được sử dụng với liều ban đầu (ví dụ: 1 g/kg, tối đa 100 g), sau đó là liều duy trì (20–40 g/ngày).
    • Thay thế (trong môi trường khoa hồi sức): truyền liên tục norepinephrine (sử dụng với mục tiêu huyết áp).
    • Điều trị ngoại trú hoặc khi không thể dùng terlipressin: đôi khi phối hợp midodrine (đường uống) + octreotide (tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch) + albumin.
  • Quản lý dịch: ngừng thuốc lợi tiểu, cố gắng khôi phục thể tích tuần hoàn hiệu dụng bằng cách bù dịch và albumin thích hợp.
  • Điều trị thay thế thận (RRT): cân nhắc lọc máu tạm thời (điều trị cầu nối) khi xảy ra hội chứng urê huyết, bất thường điện giải hoặc quá tải dịch. Bản thân lọc máu không cải thiện tiên lượng dài hạn.
• Điều trị căn nguyên:
  • Ghép gan: là phương pháp điều trị triệt để HRS, và chức năng thận có thể hồi phục sau ghép. Nếu phụ thuộc lọc máu trong thời gian dài hoặc có biểu hiện bệnh thận từ trước, cân nhắc ghép gan–thận kết hợp.
• Quản lý lối sống và lưu ý (tự chăm sóc):
  • Tránh các thuốc có thể làm xấu đi chức năng thận như NSAIDs, ACEi/ARB, v.v. (trao đổi với bác sĩ).
  • Kiêng hoàn toàn rượu, ăn nhạt, đi khám sớm khi bị nhiễm trùng.
  • Báo ngay khi có thay đổi về cân nặng, lượng nước tiểu hoặc tình trạng phù.
• Nguy cơ biến chứng:
  • Sốc, suy đa cơ quan, phù phổi, nhiễm trùng nặng hơn, suy thận giai đoạn cuối (cần lọc máu), tỷ lệ tử vong cao. Tiên lượng xấu nếu trì hoãn điều trị.
• Lưu ý lâm sàng:
  • Các thuốc co mạch như terlipressin có thể gây tác dụng phụ trên tim mạch (như triệu chứng thiếu máu cục bộ)—cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch.
  • Cần lưu ý nguy cơ quá tải dịch khi dùng quá nhiều albumin (như ở bệnh nhân suy tim, v.v.).
  • Quyết định điều trị (chỉ định ghép gan, sự cần thiết của ghép kết hợp, v.v.) cần có sự phối hợp đa chuyên khoa (tiêu hóa, ngoại khoa ghép tạng, thận học, v.v.).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị · nội dung cần xác nhận trước khi đến khám · ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng nên mang theo:
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC và thuốc thảo dược Hàn Quốc) cùng thời gian dùng thuốc
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (xét nghiệm máu: creatinine, BUN, điện giải, chức năng gan, INR, albumin, bilirubin huyết thanh, v.v.)
  • Ghi chép cân nặng gần đây (nếu có thể, cân mỗi sáng trong cùng điều kiện), lượng nước tiểu hằng ngày và số lần đi tiểu
  • Việc và lượng dịch cổ trướng đã được chọc tháo gần đây, tiền sử nhập viện, phẫu thuật và nhiễm trùng (đặc biệt là SBP)
  • Việc uống rượu gần đây và lượng rượu đã uống
• Các triệu chứng cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú:
  • Thay đổi lượng nước tiểu (có giảm hay không), mệt mỏi, mất phương hướng/lú lẫn, chán ăn, bụng chướng/phù tăng nhanh, khó thở (nghi ngờ quá tải dịch hoặc phù phổi)
• Tài liệu cần cho bác sĩ xem khi khám ngoại trú:
  • Kết quả xét nghiệm máu gần nhất (nếu có thể, trong vòng 1–2 tuần), báo cáo siêu âm bụng và siêu âm thận, kết quả xét nghiệm dịch cổ trướng
• Ví dụ câu hỏi (có thể sử dụng khi khám):
  • “Trong xét nghiệm gần đây, creatinine của tôi đã tăng bao nhiêu và tốc độ tiến triển như thế nào?”
  • “Trong số các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào cần ngừng không?”
  • “Tình trạng của tôi có cần nhập viện không, và có thể thực hiện những điều trị nào ở phòng khám ngoại trú?”

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• “Hiệu quả dự kiến và các tác dụng phụ có thể xảy ra của thuốc này (ví dụ: terlipressin, albumin) là gì?”
• “Tổn thương thận của tôi có hồi phục được không? Khả năng hồi phục nhờ điều trị là bao nhiêu?”
• “Tôi có đáp ứng chỉ định ghép gan không, và có cần đăng ký vào danh sách chờ không?”
• “Nếu rơi vào tình huống cần lọc máu thì quyết định sẽ được đưa ra như thế nào? Lọc máu có ý nghĩa gì về lâu dài?”
• “Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi nhất định phải tránh những loại thuốc, thực phẩm và hành vi nào?”

Ví dụ câu hỏi phù hợp theo từng bệnh

• “Với chức năng thận hiện tại của tôi (dựa trên chỉ số creatinine gần đây), khả năng cải thiện bằng thuốc co mạch (như terlipressin, v.v.) là khoảng bao nhiêu?”
• “Nếu tôi là ứng viên ghép gan, khả năng tôi phải ghép thận đồng thời là bao nhiêu (tôi có thuộc chỉ định ghép gan–thận kết hợp không)?”

(Lưu ý: Liều điều trị cụ thể, chỉ định và quyết định điều trị có thể khác nhau tùy tình trạng của từng bệnh nhân, vì vậy cần được quyết định thông qua tư vấn với bác sĩ chuyên khoa phụ trách và đội ngũ ghép tạng.)