Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)
- Tên bệnh: Bệnh ghép chống chủ (Graft‑versus‑host disease, GVHD) — đây là thuật ngữ y khoa thường được sử dụng.
- Nguyên nhân và sinh lý bệnh: Sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài hoặc ghép chế phẩm máu, các tế bào lympho T trưởng thành của người hiến (hoặc các tế bào miễn dịch khác) nhận diện nhầm các kháng nguyên của mô vật chủ (HLA hoặc kháng nguyên không tương hợp) là không thuộc cơ thể mình và tấn công các cơ quan của vật chủ về mặt miễn dịch, chẳng hạn như da, gan và đường tiêu hóa. Được phân loại thành cấp tính (thường trong vòng 100 ngày sau ghép) và mạn tính (>100 ngày, bao gồm các biểu hiện xơ hóa và giống bệnh tự miễn).
- Triệu chứng chính:
- Da: Phát ban dạng ban đỏ (thường ảnh hưởng đến vành tai, lòng bàn tay/lòng bàn chân); trường hợp nặng có thể xuất hiện bóng nước và bong biểu bì (nếu lan rộng có thể gây sốc).
- Gan: Vàng da, tăng các xét nghiệm chức năng gan (tăng bilirubin và AST/ALT).
- Đường tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy phân nước với tần suất cao (mất chất điện giải và sụt cân).
- Toàn thân: Sốt, tăng nhiễm trùng cơ hội do suy giảm chức năng miễn dịch, giảm các dòng tế bào máu.
- GVHD mạn tính có thể gây ra các rối loạn mạn tính như xơ cứng da, khô miệng và khô mắt, tổn thương mạn tính ở phổi (viêm tiểu phế quản), tổn thương mạn tính ở gan và đường tiêu hóa.
Phương pháp điều trị
- Điều trị bước một GVHD cấp tính: Steroid toàn thân liều cao (ví dụ: methylprednisolone/prednisone).
- Trường hợp không đáp ứng với steroid hoặc điều trị hỗ trợ:
- Thuốc ức chế miễn dịch/thuốc chống ung thư: Cyclosporine, tacrolimus (dự phòng và điều trị), mycophenolate, sirolimus, kháng globulin kháng tế bào tuyến ức (ATG) và các thuốc khác.
- Điều trị đích/thuốc mới: Ruxolitinib (chất ức chế JAK) — được sử dụng như một lựa chọn trong GVHD cấp tính/mạn tính không đáp ứng với steroid. Ibrutinib đã được phê duyệt trong một số trường hợp GVHD mạn tính.
- Khác: Liệu pháp quang tách tế bào ngoài cơ thể (photopheresis, ECP) hữu ích trong GVHD mạn tính hoặc không đáp ứng với steroid. Trong trường hợp nặng, có thể cân nhắc kháng thể đơn dòng (ví dụ: alemtuzumab).
- Điều trị hỗ trợ: Truyền dịch và điều chỉnh chất điện giải, cung cấp dinh dưỡng (TPN nếu không thể ăn uống), kiểm soát đau và buồn nôn, chăm sóc da, miệng và mắt.
- Dự phòng và kiểm soát nhiễm trùng: Phòng ngừa tái hoạt CMV và HSV (theo dõi PCR định kỳ và dùng thuốc kháng virus), dự phòng PCP (TMP‑SMX), sử dụng thuốc dự phòng kháng nấm và kháng virus khi cần. Việc tiêm chủng cần được lập kế hoạch tiêm lại phù hợp với thời điểm sau ghép.
- Chiến lược dự phòng: Tối đa hóa mức độ tương hợp HLA, điều chỉnh tế bào T trước/trong khi ghép (loại bỏ một phần tế bào T), dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép (ví dụ: cyclosporine + methotrexate); gần đây, cyclophosphamide liều thấp sau ghép (PTCy) đã cho thấy hiệu quả trong dự phòng GVHD cấp tính.
- Lưu ý (trong và sau điều trị): Cần theo dõi và dự phòng nguy cơ nhiễm trùng gia tăng (đánh giá ngay khi sốt, có triệu chứng hô hấp hoặc nhiễm trùng khu trú), cũng như các tác dụng phụ của steroid dài hạn (loãng xương, tăng đường huyết, loét dạ dày, nhiễm trùng, v.v.).
Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)
Giấy tờ và kết quả xét nghiệm cần chuẩn bị:
- Thông tin liên quan đến ghép: Ngày ghép, mối quan hệ với người hiến, mức độ tương hợp HLA, loại tế bào gốc tạo máu (tủy xương/máu ngoại vi/máu cuống rốn), phác đồ điều trị chuẩn bị (conditioning) đã sử dụng và các thuốc dự phòng GVHD.
- Các thuốc đang dùng (thuốc ức chế miễn dịch, thuốc kháng virus, thuốc kháng nấm, steroid, v.v.), cùng liều lượng và ngày bắt đầu dùng.
- Kết quả xét nghiệm gần đây: CBC, xét nghiệm chức năng gan (bilirubin, AST/ALT), chất điện giải, chức năng thận, PCR CMV/EBV, xét nghiệm phân (chảy máu và nhiễm trùng đường ruột), kết quả sinh thiết gần đây (da, gan, ruột) và báo cáo giải phẫu bệnh.
- Ghi chép triệu chứng: Ảnh phát ban (ghi rõ ngày chụp), số lần và lượng tiêu chảy (ví dụ: số lần/ngày, có dạng nước hay không), ngày bắt đầu vàng da và diễn tiến, thay đổi cân nặng, có sốt hay không, khó thở, v.v.
- Tiền sử nhiễm trùng và hồ sơ tiêm chủng, dị ứng và các bệnh nền khác (tiểu đường, loãng xương, v.v.).
Các câu hỏi cần chuẩn bị để hỏi khi khám ngoại trú (người bệnh tự ghi chép sẽ hữu ích):
- Phát ban bắt đầu từ khi nào và bắt đầu ở vị trí nào? Có thể đính kèm ảnh không?
- Số lần và lượng tiêu chảy trung bình mỗi ngày là bao nhiêu? Có kèm máu hoặc chất nhầy không?
- Gần đây cân nặng thay đổi như thế nào (trong 1–2 tuần gần đây)?
- Các thuốc hiện đang dùng và thời gian dùng thuốc chính xác, gần đây có thay đổi gì không?
Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ
- Mức độ nặng (grade) của tình trạng hiện tại được đánh giá như thế nào? Tiên lượng sau này ra sao?
- Điều trị bước một được khuyến nghị và các phương pháp điều trị thay thế (tác dụng phụ, hiệu quả dự kiến) là gì?
- Kế hoạch ngừng hoặc giảm liều các thuốc ức chế miễn dịch và steroid hiện đang dùng như thế nào?
- Để phòng ngừa nhiễm trùng, cần dùng thuốc nào và dùng đến khi nào? Các tác dụng phụ là gì?
- Cần lưu ý những gì trong sinh hoạt hằng ngày (ăn uống, ra ngoài, tiêm chủng, trở lại làm việc, v.v.)?
Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh
- Nếu phát ban trên da lan rộng hoặc bắt đầu bong biểu bì, khi nào nên nhập viện hoặc tiến hành sinh thiết da?
- Nếu lượng tiêu chảy là OO mL mỗi ngày (ví dụ: >1.000 mL), có cần cân nhắc truyền dịch tĩnh mạch (IV fluids/TPN) hoặc điều trị nội trú không? Ngoài ra, đáp ứng điều trị bằng thuốc bước đầu đối với tiêu chảy là gì?