Viêm xương

1) Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Viêm tủy xương là bệnh do vi khuẩn và các tác nhân khác xâm nhập vào tủy xương (bên trong xương) gây viêm; bệnh có thể tiến triển cấp tính hoặc mạn tính.
• Nguyên nhân chính
  • Lan truyền theo đường máu: Vi khuẩn từ nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhọt và các nguồn khác xâm nhập vào xương qua đường máu (tác nhân chính: tụ cầu vàng là phổ biến nhất; cũng có thể là liên cầu, phế cầu, Haemophilus influenzae và các tác nhân khác).
  • Xâm nhập trực tiếp: Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào mô xương do chấn thương, vết thương, phẫu thuật và các nguyên nhân khác.
• Tóm tắt sinh lý bệnh: Khi nhiễm trùng gây tăng áp lực trong xương, hình thành áp xe và rối loạn tuần hoàn tại chỗ, xương chết bị hoại tử (mảnh xương chết, sequestrum) có thể hình thành; nếu bệnh trở thành mạn tính, có thể dẫn đến đường dẫn lưu (lỗ rò thoát ra ngoài da) và biến dạng xương.
• Triệu chứng chính
  • Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, kiệt sức
  • Triệu chứng tại chỗ: đau, đỏ·nóng·sưng, đau khi ấn tại chỗ, hạn chế vận động khớp (bao gồm cả khớp lân cận)
  • Đặc điểm ở trẻ em: khó cử động tay·chân hoặc không chịu đi lại
  • Thể mạn tính: sốt nhẹ, sụt cân, đau dai dẳng, hình thành lỗ rò qua đó mủ thoát ra ngoài da

2) Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị theo nguyên tắc dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán
  • Nếu đã có kết quả nuôi cấy vi khuẩn được thực hiện trước đó, sử dụng kháng sinh đích theo kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.
  • Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trước khi có kết quả nuôi cấy: bao phủ tụ cầu vàng (cân nhắc tỷ lệ lưu hành MRSA tại địa phương) và khi cần, bao phủ cả vi khuẩn gram âm. (Ví dụ: nếu tỷ lệ lưu hành MRSA cao, dùng vancomycin và các thuốc tương tự; nếu nghi ngờ MSSA, dùng cephalosporin/nhóm oxacillin và các thuốc tương tự)
  • Thời gian điều trị: thông thường dùng kháng sinh đường tĩnh mạch từ 4–6 tuần trở lên (có thể kéo dài tùy theo mức độ nặng, tính mạn tính của tổn thương và việc có phẫu thuật hay không). Có thể cân nhắc chuyển sang đường uống khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu cải thiện.
• Điều trị ngoại khoa
  • Khi hình thành áp xe·mảnh xương chết (xương hoại tử), hoặc không thể kiểm soát chỉ bằng kháng sinh, cần phẫu thuật dẫn lưu mủ·loại bỏ mô hoại tử (debridement).
  • Nếu khuyết xương lớn sau khi loại bỏ diện rộng, có thể tiến hành ghép xương hoặc phẫu thuật tái tạo.
• Điều trị hỗ trợ và chăm sóc
  • Cố định vùng bị ảnh hưởng (nẹp) và nghỉ ngơi, kiểm soát đau, bổ sung dinh dưỡng (protein·vitamin), kiểm soát đường huyết (ở bệnh nhân đái tháo đường).
  • Khi sử dụng đường truyền dinh dưỡng tĩnh mạch (đường truyền tĩnh mạch trung tâm), cần chăm sóc đường truyền và phòng ngừa nhiễm trùng.
  • Theo dõi đáp ứng bằng xét nghiệm máu (CRP, ESR, WBC) trong quá trình điều trị.
• Lưu ý và quản lý liên quan đến thuốc
  • Khi dùng kháng sinh, theo dõi chức năng thận/gan·nồng độ thuốc trong máu (ví dụ: vancomycin), đồng thời kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc.
  • Khi điều trị tĩnh mạch dài ngày, cần quản lý nguy cơ huyết khối·nhiễm trùng đường truyền.
  • Vì viêm tủy xương mạn tính có nguy cơ tái phát, cần theo dõi diễn biến bằng các triệu chứng lâm sàng·hình ảnh·xét nghiệm máu.

3) Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (đồ cần chuẩn bị · xét nghiệm·ví dụ câu hỏi)

• Đồ dùng/thông tin cần mang theo
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc kê đơn·thuốc không kê đơn·thực phẩm bổ sung)
  • Tiền sử dị ứng thuốc
  • Kết quả xét nghiệm trước đây (chỉ số xét nghiệm máu, hình ảnh và nhận xét X-quang/CT/MRI, kết quả nuôi cấy vi khuẩn)
  • Thời điểm khởi phát và diễn biến triệu chứng (sốt·đau·có hay không có dịch tiết), tiền sử chấn thương·phẫu thuật·vết thương
  • Bệnh nền (đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh mạch máu, có hay không có khớp nhân tạo·vật liệu thay thế)
• Những thông tin quan trọng cần báo trước cho bác sĩ tại phòng khám ngoại trú
  • Tiền sử gần đây bị nhiễm trùng da·mô mềm hoặc nhiễm trùng toàn thân
  • Có hay không bị hạn chế đi lại và vị trí·mức độ đau
• Những mục nên tự ghi chép để mang đến phòng khám ngoại trú (ví dụ)
  • Tần suất sốt và nhiệt độ cao nhất, mức độ đau (0–10), thay đổi về màu sắc/lượng dịch dẫn lưu từ vết thương

4) Ví dụ các câu hỏi chung dành cho bác sĩ

• Thời gian dự kiến dùng kháng sinh này và các tác dụng phụ thường gặp là gì?
• Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, kế hoạch điều trị sẽ thay đổi như thế nào?
• Khi nào cần phẫu thuật và thời gian dự kiến hồi phục sau phẫu thuật là bao lâu?
• Trong quá trình điều trị, nếu xuất hiện triệu chứng nào thì cần đến bệnh viện ngay?
• Khi nào có thể bắt đầu lại các hoạt động và sinh hoạt (đi lại, tập thể dục, trở lại trường học, v.v.)?

5) Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Dành cho bệnh nhi: "Ở trẻ em, xét nghiệm nào chẩn đoán viêm tủy xương nhanh nhất? (Ví dụ: chỉ số viêm, chụp xạ hình xương, MRI thì xét nghiệm nào được ưu tiên trước?)"
• Liên quan đến lựa chọn kháng sinh: "Khi tỷ lệ MRSA tại khu vực của chúng tôi cao, nên bắt đầu kháng sinh nào để điều trị kinh nghiệm? Nếu nuôi cấy âm tính thì tiêu chuẩn chuyển đổi điều trị là gì?"
• Liên quan đến phẫu thuật (khi cần): "Nếu được khuyến nghị phẫu thuật vì có nhiều mảnh xương chết, phạm vi loại bỏ và kế hoạch tái tạo xương (ghép xương) về sau sẽ như thế nào?"

Tham khảo (tóm tắt chẩn đoán·xét nghiệm)

• Xét nghiệm máu: kiểm tra các dấu ấn viêm (CRP, ESR) và tình trạng tăng bạch cầu
• Xét nghiệm hình ảnh: X-quang có độ nhạy thấp trong giai đoạn đầu (chỉ bất thường ở 1/3 số trường hợp trong giai đoạn sớm), trong vòng 1 tháng sau khi khởi phát thì phần lớn có dấu hiệu bất thường. Xạ hình xương (y học hạt nhân) hữu ích để chẩn đoán nhiễm trùng sớm (trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát). CT/MRI có lợi thế trong đánh giá phạm vi nhiễm trùng·biến chứng (áp xe, tổn thương dưới màng xương).
• Chọc hút xương (hút bằng kim): nuôi cấy trực tiếp từ vùng nghi ngờ nhiễm trùng để xác định tác nhân gây bệnh và thực hiện xét nghiệm độ nhạy; điều này rất quan trọng đối với quyết định điều trị.

(Đánh giá lâm sàng·điều trị được thực hiện theo chẩn đoán và kết quả xét nghiệm của bác sĩ phụ trách.)