Bệnh rối loạn chuyển hóa porphyrin

• Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

  • Định nghĩa và sinh lý bệnh: Porphyria là một nhóm bệnh xuất hiện do thiếu hụt di truyền hoặc mắc phải một số enzyme trong quá trình tổng hợp hemoglobin (huyết sắc tố), khiến porphyrin hoặc các tiền chất của chúng (δ‑ALA, PBG, uroporphyrin, coproporphyrin, v.v.) tích tụ trong tế bào, máu, nước tiểu và phân. Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo vị trí tích tụ và enzyme bị thiếu, gồm thể thần kinh cấp tính (ví dụ: porphyria cấp từng đợt, AIP) và thể da (ví dụ: porphyria da khởi phát muộn/porphyria cutanea tarda, PCT; CEP do tạo máu bẩm sinh).
  • Nguyên nhân chính: Khiếm khuyết di truyền (dạng di truyền trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường), các yếu tố khởi phát mắc phải như bệnh gan, rượu, thuốc, thay đổi hormone và quá tải sắt.
  • Triệu chứng chính
    • Thể cấp tính (thần kinh・tiêu hóa): Đau bụng dữ dội, buồn nôn・nôn, táo bón, yếu cơ・bệnh lý thần kinh, lo âu・trầm cảm・ảo thị・co giật, thiếu máu, nước tiểu・phân chuyển sang màu sẫm (đỏ). Có thể xảy ra suy hô hấp do hạ natri máu・yếu cơ hô hấp.
    • Thể da: Nổi mụn nước・dễ rách・dễ để lại vết thương ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng (mẫn cảm ánh sáng), da dễ tổn thương・sẹo・rậm lông, tăng sắc tố. Thể khởi phát muộn có thể kèm theo bất thường chức năng gan・xơ gan.
    • Khác: Teo nướu・biến dạng răng (hiếm gặp), thiếu máu tán huyết・lách to, v.v.

• Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn・thuốc・thủ thuật/phẫu thuật・quản lý lối sống và lưu ý)

  • Khi lên cơn cấp tính (triệu chứng thần kinh・tiêu hóa)
    • Điều trị nội trú: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn・điện giải (đặc biệt là Na)・chức năng hô hấp.
    • Điều trị đặc hiệu: Hemin dùng đường tĩnh mạch (hemin, heme arginate) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn để ức chế cơn cấp. Carbohydrate liều cao (glucose đường tĩnh mạch hoặc đường uống) có thể giúp ức chế cơn nhẹ.
    • Điều trị triệu chứng: Thuốc giảm đau mạnh (giảm đau không opioid hoặc opioid), thuốc chống nôn, kiểm soát co giật (khi lên cơn, sử dụng thuốc chống co giật không gây khởi phát — lựa chọn thuốc chống co giật cần trao đổi với bác sĩ chuyên khoa).
  • Thể mạn tính・thể da (như PCT)
    • Loại bỏ yếu tố khởi phát: Rượu, estrogen (như thuốc tránh thai đường uống), thuốc gây độc cho gan, điều chỉnh tình trạng quá tải sắt.
    • Điều trị: Phlebotomy (trích máu) định kỳ để giảm sắt trong gan・cơ thể. Dùng chloroquine/hydroxychloroquine liều thấp (tuân thủ liều dùng trong y khoa) để thúc đẩy bài tiết.
    • Kiểm soát mẫn cảm ánh sáng: Tránh tia cực tím, mặc quần áo bảo hộ・đội mũ, beta-carotene (giúp giảm triệu chứng ở một số bệnh nhân).
  • Thể bẩm sinh nặng (ví dụ: CEP)
    • Giảm triệu chứng: Tránh ánh sáng, truyền máu (khi thiếu máu tán huyết nặng), cắt lách (lựa chọn trong một số trường hợp).
    • Điều trị triệt để: Ghép tủy xương (tế bào gốc tạo máu) được báo cáo là phương pháp điều trị có khả năng chữa khỏi ở một số bệnh nhân (cần được đánh giá tại trung tâm chuyên khoa).
  • Quản lý lối sống・lưu ý
    • Tránh các yếu tố khởi phát (một số thuốc, rượu, hút thuốc, stress cấp tính・nhiễm trùng, nhịn ăn hoặc chế độ ăn ít carbohydrate, thay đổi hormone sinh dục, v.v.).
    • Khi lên cơn, cân nhắc nhập viện sớm và sử dụng hemin.
    • Cần trao đổi trước với bác sĩ chuyên khoa về thai kỳ・cho con bú・phẫu thuật・gây mê, v.v.
    • Do có khả năng xảy ra biến chứng gan mạn tính (xơ gan・nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan), hãy trao đổi với bác sĩ điều trị về sự cần thiết của việc theo dõi định kỳ bằng xét nghiệm chức năng gan・xét nghiệm hình ảnh.
  • Nguy cơ biến chứng
    • Thể cấp tính: Tổn thương thần kinh kéo dài (yếu vận động, suy hô hấp), rối loạn điện giải, nguy cơ tử vong.
    • Thể da: Tổn thương da・nhiễm trùng tái diễn, bệnh gan (tích tụ sắt・xơ gan), đã có báo cáo về nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tăng ở một số dạng porphyria.
  • An toàn thuốc
    • Nhiều loại thuốc có thể làm porphyria nặng lên (đặc biệt là một số thuốc chống co giật, nhóm barbiturate・rifampicin・salicylate・một số thuốc kháng sinh, v.v.), vì vậy cần kiểm tra thông tin về độ an toàn đối với porphyria trước khi bắt đầu dùng thuốc mới (xác nhận danh sách thuốc chuyên biệt với bác sĩ điều trị・dược sĩ).

• Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng・hồ sơ cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

  • Vật dụng và tài liệu cần chuẩn bị
    • Danh sách tất cả thuốc・thực phẩm bổ sung đang dùng (bao gồm liều lượng・tần suất sử dụng).
    • Kết quả xét nghiệm trước đây (xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm máu; nếu có thể, chuẩn bị ảnh gần đây về thay đổi màu nước tiểu・phân).
    • Nhật ký triệu chứng: Thời điểm bắt đầu・thời gian kéo dài・yếu tố khởi phát (thức ăn・thuốc・uống rượu・kinh nguyệt, v.v.)・kiểu triệu chứng (đau bụng・tổn thương da・triệu chứng thần kinh).
    • Tiền sử gia đình: Các triệu chứng tương tự (đau bụng, tổn thương da hoặc thành viên gia đình đã được chẩn đoán).
    • Kết quả các xét nghiệm liên quan đến porphyrin đã thực hiện trước đây (PBG/ALA trong nước tiểu, porphyrin trong máu/hồng cầu, porphyrin trong phân, xét nghiệm gen).
  • Các mục cần xác nhận khi khám ngoại trú (ví dụ câu hỏi)
    • Trong số các thuốc hoặc thực phẩm bổ sung đã dùng gần đây, có thuốc nào mới bắt đầu không?
    • Gần đây có uống rượu・sụt cân・nhịn ăn・căng thẳng・phẫu thuật・mang thai không?
    • Thời điểm và kiểu diễn tiến khi màu nước tiểu (sẫm/đỏ) hoặc triệu chứng da nặng lên như thế nào?
    • Trong gia đình có ai có triệu chứng tương tự hoặc có kết quả xét nghiệm gen không?
  • Mẹo chuẩn bị xét nghiệm
    • Lấy nước tiểu: Xét nghiệm nước tiểu (PBG, ALA, v.v.) trong thời gian lên cơn hoặc ngay sau khi xuất hiện triệu chứng hữu ích cho chẩn đoán. Khi bảo quản, màu có thể sẫm hơn do quá trình oxy hóa.
    • Khuyến nghị kết hợp xét nghiệm máu・nước tiểu・phân và xét nghiệm gen để chẩn đoán.

• Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

  • Nguyên nhân của bệnh này là gì và trường hợp của tôi thuộc thể nào (thể cấp tính/thể da/thể bẩm sinh, v.v.)?
  • Kết quả xét nghiệm hiện tại của tôi có ý nghĩa gì? Tôi cần làm thêm những xét nghiệm nào?
  • Khi lên cơn cấp tính cần sơ cứu như thế nào và khi nào cần nhập viện ngay?
  • Trong các thuốc tôi đang dùng có thuốc nào có khả năng làm bệnh này nặng lên không? Thuốc thay thế là gì?
  • Cách quản lý và nguy cơ trong thời kỳ mang thai・cho con bú là gì?
  • Tiên lượng như thế nào và khả năng xảy ra biến chứng lâu dài (bệnh gan・tổn thương thần kinh, v.v.) ở mức nào?

• Ví dụ các câu hỏi phù hợp với từng thể bệnh

  • (Người nghi ngờ thể cấp tính) Nếu nồng độ PBG/ALA trong nước tiểu của tôi cao hơn mức bình thường thì cần làm thêm xét nghiệm hoặc điều trị gì? Chỉ định và tác dụng phụ của điều trị bằng hemin là gì?
  • (Bệnh nhân thể da/PCT) Cần làm những xét nghiệm nào để đánh giá tình trạng quá tải sắt・bệnh gan, và quyết định điều trị trích máu (chu kỳ・mục tiêu hemoglobin/chỉ số sắt) như thế nào? Điều trị bằng chloroquine liều thấp có phù hợp không?

Tài liệu tham khảo (điểm chính trong chẩn đoán)

• Khi nghi ngờ thể thần kinh cấp tính: PBG・ALA trong nước tiểu tăng trong thời gian xuất hiện triệu chứng có giá trị chẩn đoán. Phân biệt thể bệnh bằng kiểu hình porphyrin trong máu・hồng cầu・phân. Xét nghiệm gen giúp xác nhận chẩn đoán và xét nghiệm cho gia đình.
• Khi nghi ngờ thể da: Cần đánh giá kiểu hình porphyrin trong nước tiểu・phân・máu (hồng cầu), chức năng gan・các xét nghiệm liên quan đến sắt.

(Vì chẩn đoán・điều trị có sự khác biệt lớn giữa từng bệnh nhân, hãy trao đổi với bác sĩ chuyên khoa phụ trách để quyết định cụ thể về việc kê đơn・ngừng thuốc・thực hiện điều trị.)