Bệnh thalassemia

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Bệnh thalassemia (Thalassemia) là bệnh thiếu máu di truyền xảy ra do khiếm khuyết di truyền của chuỗi globin (alpha hoặc beta), khiến quá trình tổng hợp hemoglobin bị giảm hoặc bất thường. Kết quả là xuất hiện tình trạng tạo hồng cầu không hiệu quả (ineffective erythropoiesis) kèm tan máu, gây giãn rộng tủy xương, biến dạng xương và phì đại lách, gan.
• Nguyên nhân·bệnh sinh: Khiếm khuyết hoặc đột biến gen globin di truyền theo kiểu nhiễm sắc thể thường (chủ yếu là gen lặn) (gen alpha có 4 bản sao, gen beta có 2 bản sao). Tùy theo mức độ khiếm khuyết, bệnh biểu hiện từ người mang gen không triệu chứng → thể nhẹ (minor) → thể nặng (major) → gây tử vong trong thời kỳ bào thai (mất cả 4 gen alpha).
  • Thể beta: thường xuất hiện triệu chứng từ 4–6 tháng sau sinh (do hemoglobin thai nhi giảm)
  • Thể alpha: phạm vi triệu chứng rộng, tùy theo số lượng gen bị khiếm khuyết
• Triệu chứng chính:
  • Liên quan đến thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở, hụt hơi khi vận động
  • Liên quan đến tan máu: vàng da, tăng bilirubin
  • Thay đổi tủy xương·xương: biến dạng xương sọ·mặt (thay đổi hình dạng khuôn mặt)
  • Phì đại cơ quan: lách to·gan to (bụng chướng)
  • Chậm phát triển·chậm phát triển giới tính
  • Nhiều người mang gen không có triệu chứng
• Điểm chính về biến chứng: Quá tải sắt trong cơ thể (tích tụ sắt) do truyền máu nhiều lần và tạo hồng cầu không hiệu quả → tổn thương tim·gan·các cơ quan nội tiết

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Tổng quan (mục tiêu điều trị): Giảm triệu chứng thiếu máu, duy trì tăng trưởng·phát triển, phòng ngừa và kiểm soát tổn thương cơ quan (đặc biệt là quá tải sắt), điều trị căn nguyên khi có thể (chữa khỏi về mặt điều trị).
• Thuốc·thủ thuật·phẫu thuật
  • Truyền máu định kỳ: Đối với bệnh nhân thể nặng (phụ thuộc truyền máu), truyền hồng cầu thường xuyên để duy trì sự sống và tăng trưởng bình thường (thông thường là máu toàn phần·khối hồng cầu). Mức Hb trước mỗi lần truyền mục tiêu thay đổi theo hướng dẫn điều trị, nhưng thường được duy trì khoảng 9–10 g/dL.
  • Thuốc thải sắt (thuốc tạo phức chelat với sắt): cần thiết để loại bỏ lượng sắt tích tụ do truyền máu nhiều lần
    • Dạng tiêm: deferoxamine (truyền dưới da hoặc tĩnh mạch)
    • Dạng uống: deferasirox, deferiprone (mỗi thuốc có chỉ định·đặc điểm tác dụng phụ riêng)
  • Cắt lách (cắt một phần/toàn bộ): cân nhắc khi có tình trạng phá hủy tế bào máu quá mức·nhu cầu truyền máu quá nhiều·lách to nghiêm trọng. Có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối.
  • Ghép tế bào gốc tạo máu (ghép tủy xương): là phương pháp điều trị xác định (điều trị khỏi) duy nhất khi có người hiến phù hợp (chẳng hạn tương thích mô hoàn toàn). Tỷ lệ thành công·chỉ định được quyết định tùy theo tuổi, biến chứng cơ quan và việc có người hiến hay không.
  • Liệu pháp gen: trong những năm gần đây, liệu pháp gen (chẳng hạn chuyển gen dựa trên lentivirus) đã được áp dụng trong phạm vi phê duyệt lâm sàng hạn chế hoặc ở giai đoạn nghiên cứu, cho thấy khả năng cải thiện căn nguyên ở một số bệnh nhân (chỉ định·tính sẵn có tùy theo khu vực·tình huống).
  • Điều trị hỗ trợ: bổ sung acid folic (hỗ trợ tạo hồng cầu ở tủy xương), phòng ngừa nhiễm trùng (đặc biệt ở bệnh nhân đã cắt lách)
• Chẩn đoán·theo dõi (trong quá trình điều trị)
  • Xét nghiệm máu định kỳ (CBC, reticulocyte), ferritin huyết thanh, chức năng gan, chức năng tim (siêu âm tim·MRI cơ tim T2*), đánh giá sắt ở gan·tim (MRI), chức năng nội tiết (hormone tăng trưởng, tuyến giáp, chuyển hóa đường) và các xét nghiệm khác
  • Xét nghiệm nhóm máu·kháng thể (trước khi truyền máu)
• Quản lý sinh hoạt và lưu ý
  • Chỉ sử dụng thuốc bổ sung sắt khi có thiếu sắt rõ ràng (bổ sung sắt không cần thiết sẽ làm nặng thêm tình trạng quá tải sắt)
  • Tiêm vaccine: khuyến nghị tiêm vaccine phòng phế cầu, não mô cầu, H. influenzae cho bệnh nhân đã cắt lách hoặc nghi ngờ không có lách chức năng
  • Kiểm soát nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng·truyền máu (nhiễm trùng lây truyền qua truyền máu, alloimmunization)
  • Quản lý thai kỳ·sinh con: cần khám đa chuyên khoa khi mang thai (truyền máu·quản lý sắt·tư vấn di truyền thai nhi)
• Biến chứng (nguy cơ chính)
  • Bệnh cơ tim do quá tải sắt (suy tim), xơ gan·rối loạn chức năng gan, rối loạn nội tiết (chậm phát triển, đái tháo đường, rối loạn chức năng tuyến giáp·tuyến thượng thận), bệnh xương, nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách và các biến chứng khác
• Tiên lượng
  • Khi được điều trị hỗ trợ (truyền máu định kỳ + thải sắt phù hợp), tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể.
  • Nếu không được điều trị thích hợp, thể nặng có thể gây tử vong trong thời kỳ trẻ em·vị thành niên.
  • Ghép tủy xương hoặc liệu pháp gen thành công mang lại khả năng chữa khỏi.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị·hồ sơ xét nghiệm·câu hỏi gợi ý)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách tất cả thuốc·thực phẩm bổ sung đang dùng (hoặc mới ngừng dùng) (đặc biệt là thuốc thải sắt, kháng sinh, thuốc chống đông và các thuốc khác)
  • Hồ sơ truyền máu gần đây (ngày·tần suất truyền máu gần đây), nồng độ Hb trước và sau truyền máu
  • Kết quả xét nghiệm gần đây: CBC, ferritin, xét nghiệm chức năng gan (LFT), nhóm máu·kháng thể, MRI tim·gan (T2*), xét nghiệm gen trước đây (nếu có)
  • Tiền sử phẫu thuật·nhập viện·cắt lách, hồ sơ dị ứng (đặc biệt là dị ứng liên quan đến truyền máu)
  • Tiền sử gia đình (đặc biệt là tình trạng thiếu máu hoặc mang gen thalassemia ở cha mẹ·anh chị em)
• Ghi chép triệu chứng·sinh hoạt
  • Ghi lại thời điểm xuất hiện·tần suất·yếu tố làm nặng các triệu chứng như mệt mỏi·khó thở·vàng da·bụng chướng (lách to·gan to)
  • Chậm phát triển (đối với trẻ em, ghi lại biểu đồ tăng trưởng), kinh nguyệt (nữ giới), dự định mang thai
• Các xét nghiệm có thể được thực hiện khi khám ngoại trú (khi cần)
  • CBC·hồng cầu lưới·ferritin·bilirubin·LDH·chức năng gan·xét nghiệm tuyến giáp/nội tiết
  • Xét nghiệm nhóm máu·kháng thể, điện di hemoglobin hoặc phân tích Hb, xét nghiệm gen (chẩn đoán xác định·xác định người mang gen)
  • MRI tim·gan (T2*): đánh giá tình trạng quá tải sắt
• Những điều cần thông báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Tiền sử truyền máu gần đây và phản ứng khi truyền máu, hiện có đang dùng thuốc thải sắt hay không, đã cắt lách hay chưa, kế hoạch mang thai

Ví dụ về các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Dựa trên tình trạng hiện tại của tôi (theo kết quả xét nghiệm), phương pháp điều trị được khuyến nghị (tần suất truyền máu·mục tiêu thải sắt) là gì?"
• "Ưu điểm, nhược điểm và tác dụng phụ của từng thuốc thải sắt (ví dụ: deferasirox, deferiprone, deferoxamine) là gì?"
• "Tiên lượng lâu dài của bệnh của tôi như thế nào và tôi cần ưu tiên kiểm soát điều gì để giảm biến chứng?"
• "Chỉ định và nguy cơ của phẫu thuật (cắt lách) hoặc ghép tủy xương là gì?"

Ví dụ về các câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• "Trong trường hợp của tôi (hoặc con tôi), làm thế nào để xác định có phụ thuộc truyền máu hay không, và mức Hb mục tiêu điển hình cần được duy trì là bao nhiêu?"
• "Khi kết quả ferritin/MRI tim (T2*) đạt một mức nhất định, bác sĩ khuyến nghị chiến lược thải sắt nào (lựa chọn thuốc·liều lượng·xét nghiệm theo dõi)?"
• (Dành cho người mang gen) "Bác sĩ khuyến nghị những xét nghiệm nào về tư vấn di truyền và kế hoạch gia đình (xét nghiệm trước khi mang thai·xét nghiệm người mang gen)?"

(Tham khảo: Nội dung trên là phần tóm tắt dựa trên hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn và các bằng chứng chung. Điều trị·xét nghiệm·tiên lượng của từng cá nhân có thể khác nhau tùy theo tuổi, kiểu gen, tiền sử truyền máu và tình trạng cơ quan; vì vậy, hãy lập kế hoạch riêng thông qua khám ngoại trú·tư vấn với chuyên gia.)