Ghép tế bào gốc tạo máu

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Ghép tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) là phương pháp điều trị (thủ thuật) đưa các tế bào gốc tạo máu có trong tủy xương, máu ngoại vi hoặc máu cuống rốn vào cơ thể người bệnh để tái tạo các tế bào máu bình thường.
• Chỉ định (các bệnh áp dụng chính): Các bệnh ung thư máu và bệnh lý huyết học như bệnh bạch cầu cấp và mạn, hội chứng rối loạn sinh tủy, u lympho ác tính, đa u tủy xương, thiếu máu bất sản; một số bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh và bệnh chuyển hóa; một số ung thư đặc (trong một số trường hợp) có mức độ ác tính cao hoặc thấp, v.v.
• Tóm tắt bệnh sinh: Sử dụng hóa trị liều cao và xạ trị (điều trị điều kiện hóa) để loại bỏ các tế bào bệnh lý của người bệnh, sau đó truyền mảnh ghép để tái lập hệ tạo máu mới. Trong trường hợp ghép đồng loài, hiệu ứng mảnh ghép chống khối u (Graft‑Versus‑Tumor; GVT) có thể góp phần tạo hiệu quả chống u, nhưng khi có sự không tương hợp miễn dịch, bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) có thể xảy ra.
• Triệu chứng: Bản thân việc ghép không gây ra triệu chứng (không có triệu chứng) — tuy nhiên, trước và sau ghép có thể xuất hiện tác dụng phụ của điều trị (buồn nôn, nôn, rụng tóc, nhiễm trùng, chảy máu, v.v.) và các biến chứng (GVHD, nhiễm trùng, độc tính cơ quan, v.v.).

Phương pháp điều trị

• Loại ghép
  • Ghép đồng loài (Allogeneic): Người hiến là anh chị em ruột phù hợp HLA, người hiến không cùng huyết thống, máu cuống rốn, người hiến bán hòa hợp (half‑matched, haplo), v.v. Có thể kỳ vọng hiệu ứng GVT nhưng tồn tại nguy cơ GVHD.
  • Ghép tự thân (Autologous): Thu thập và bảo quản tế bào gốc tạo máu của chính người bệnh, sau đó truyền lại sau điều trị liều cao. Nhược điểm tương đối là nguy cơ tái phát (do còn sót tế bào ung thư), nhiễm trùng và chậm phục hồi tạo máu.
  • Ghép đồng hợp (Syngeneic): Người hiến là cặp song sinh cùng trứng (hiếm gặp).
• Nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu
  • Tủy xương (lấy tủy xương), máu ngoại vi (thu thập số lượng lớn sau khi dùng yếu tố tăng trưởng để huy động tế bào), máu cuống rốn (máu từ dây rốn của trẻ sơ sinh).
• Phác đồ chuẩn bị (điều kiện hóa)
  • Diệt tủy hoàn toàn (myeloablative) hoặc điều kiện hóa cường độ giảm (Reduced‑intensity conditioning, RIC) — lựa chọn tùy theo tuổi, bệnh nền và tình trạng bệnh của người bệnh.
• Ức chế miễn dịch và phòng ngừa GVHD
  • Chủ yếu sử dụng cyclosporine, tacrolimus, methotrexate, mycophenolate, v.v. Khi xảy ra GVHD, steroid là phương pháp điều trị hàng đầu.
• Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng
  • Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus, kháng nấm và kháng khuẩn; cách ly và quản lý vệ sinh trước khi bạch cầu trung tính hồi phục; xét nghiệm mẫu bệnh phẩm định kỳ (CMV, EBV, v.v.).
• Điều trị hỗ trợ
  • Truyền máu, yếu tố tăng trưởng (ví dụ: G‑CSF), hỗ trợ dinh dưỡng, phục hồi chức năng và hỗ trợ tâm lý xã hội.
• Theo dõi lâu dài
  • Lập kế hoạch tiêm lại vắc-xin; kiểm tra chức năng nội tiết (khả năng sinh sản), phổi, tim và gan; theo dõi tái phát ung thư.
• Lưu ý và nguy cơ biến chứng
  • Biến chứng cấp tính: Nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết), chảy máu, viêm niêm mạc, độc tính cơ quan (như bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch gan, v.v.), phản ứng đào thải/thất bại ghép.
  • Biến chứng mạn tính: GVHD mạn tính (ảnh hưởng da, gan, khoang miệng và đường hô hấp), vô sinh, ung thư thứ phát, suy giảm chức năng cơ quan.
  • Cần tư vấn về kế hoạch mang thai, lịch tiêm chủng và các biến chứng ung thư, nội tiết lâu dài.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị
  • Danh sách tất cả các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc Đông y và thực phẩm bổ sung)
  • Bản sao kết quả các xét nghiệm trước đây (CBC, xét nghiệm tủy xương, xét nghiệm HLA, chức năng gan và thận, điện tâm đồ, xét nghiệm ngực, v.v.)
  • Tiền sử nhập viện, phẫu thuật và nhiễm trùng trước đây (đặc biệt là virus, bệnh lao gần đây, v.v.)
  • Lịch sử tiêm chủng (đặc biệt là rubella, thủy đậu, Helicobacter, v.v.), khả năng mang thai (ở nữ giới) và kế hoạch sinh sản
  • Tình hình hỗ trợ xã hội (có người hiến hay không, người chăm sóc, môi trường nhà ở)
• Các mục cần xác nhận tại phòng khám ngoại trú
  • Triệu chứng hiện tại (sốt, chảy máu, chảy máu chân răng, viêm niêm mạc, khó thở, v.v.)
  • Thay đổi cân nặng gần đây, tình trạng dinh dưỡng, ho và mức độ mệt mỏi
  • Tài liệu liên quan đến người hiến (kết quả xét nghiệm HLA)
• Ví dụ câu hỏi (những điều người bệnh có thể hỏi bác sĩ khi khám ngoại trú)
  • "Trong các loại ghép (đồng loài và tự thân), vì sao loại được khuyến nghị cho trường hợp của tôi lại phù hợp hơn?"
  • "Thời gian nằm viện dự kiến và thời gian hồi phục khoảng bao lâu?"
  • "Trong số các thuốc tôi đang dùng, có thuốc nào cần ngừng không?"
  • "Tôi cần thực hiện những biện pháp nào tại nhà để phòng ngừa nhiễm trùng?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Cần chuẩn bị và thực hiện những xét nghiệm nào trước khi ghép? (xét nghiệm HLA, xét nghiệm nhiễm trùng, đánh giá chức năng tim phổi, v.v.)
• Ưu điểm và nhược điểm của phác đồ điều kiện hóa (diệt tủy hoàn toàn so với cường độ giảm) được khuyến nghị cho trường hợp của tôi là gì?
• Tác dụng phụ chính của thuốc ức chế miễn dịch và các mục cần theo dõi khi sử dụng lâu dài là gì?
• Để phòng ngừa nhiễm trùng sau ghép, tôi cần dùng thuốc nào và trong bao lâu?
• Những yếu tố chính nào ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài (tỷ lệ sống, nguy cơ tái phát)?

Ví dụ các câu hỏi theo từng bệnh

• Liên quan đến người hiến: "Nếu người hiến không hoàn toàn phù hợp HLA (bán hòa hợp, máu cuống rốn, v.v.), nguy cơ biến chứng và sự khác biệt về tiên lượng dự kiến của tôi ở mức nào?"
• Liên quan đến khả năng sinh sản và kế hoạch gia đình: "Việc ghép ảnh hưởng thế nào đến khả năng sinh sản (trứng/tinh trùng), và các lựa chọn bảo tồn (bảo tồn tinh trùng/trứng/phôi, buồng trứng/tinh hoàn) có thể thực hiện theo quy trình nào?"