U hắc tố ác tính

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa: Là khối u da ác tính phát sinh từ các tế bào sản xuất melanin (tế bào hắc tố), có thể xuất hiện không chỉ ở da mà còn ở mắt (màng bồ đào), niêm mạc (miệng·mũi·thực quản·hậu môn, v.v.) và móng tay, móng chân (móng).
• Nguyên nhân·sinh bệnh học:
  • Cơ chế phát sinh chính xác chưa rõ, nhưng có liên quan đến yếu tố di truyền, phơi nhiễm tia cực tím (đặc biệt quan trọng ở những người có da trắng·lông nhạt·tiền sử gia đình), loại da và nốt ruồi (nevus) có từ trước.
  • Ở châu Á, các trường hợp phát sinh ở những vùng đầu chi ít liên quan hơn đến tia cực tím (lòng bàn chân, móng), tức thể acral lentiginous, tương đối phổ biến hơn.
  • Về bệnh lý, sự tăng sinh bất thường của tế bào hắc tố → xâm lấn vào lớp bì → có khả năng di căn qua đường bạch huyết·đường máu. Độ dày khối u (độ sâu Breslow), tình trạng loét và độ biệt hóa kém (tỷ lệ phân bào cao) ảnh hưởng đến tiên lượng.
• Triệu chứng chính (các đặc điểm cần lưu ý — "ABCDE"):
  • A (Asymmetry): Tính bất đối xứng
  • B (Border): Bờ không đều
  • C (Color): Màu sắc không đồng nhất (xen lẫn đen·nâu·đỏ·trắng·xanh, v.v.)
  • D (Diameter): Thường có đường kính từ 6 mm trở lên, nhưng cũng có thể nhỏ hơn
  • E (Evolving): Thay đổi về kích thước·màu sắc·hình dạng, chảy máu·loét·ngứa hoặc đau
• Kiểu phát sinh: Khoảng 2/3 phát sinh mới trên da bình thường, 1/3 phát sinh do biến đổi từ nốt ruồi có từ trước.

Phương pháp điều trị

• Tóm tắt điều trị tiêu chuẩn theo giai đoạn bệnh và đặc điểm tổn thương sau khi chẩn đoán:
  1. Sinh thiết mô và giải phẫu bệnh (khuyến nghị sinh thiết cắt bỏ): Nếu có thể, tổn thương nghi ngờ nên được sinh thiết cắt bỏ toàn bộ (excisional), bao gồm đo độ sâu (Breslow). Với tổn thương lớn, có thể sinh thiết một phần.
  2. Phẫu thuật: Cắt bỏ rộng tại chỗ nguyên phát (bờ cắt được quyết định theo độ sâu Breslow)
     • Melanoma in situ (MIS): Thông thường 0,5–1 cm
     • Breslow ≤1,0 mm: 1 cm
     • 1,01–2,0 mm: 1–2 cm

     • 2,0 mm: 2 cm

  3. Đánh giá hạch bạch huyết
     • Sinh thiết hạch lính gác (SLNB): Thông thường được cân nhắc khi Breslow ≥0,8–1,0 mm hoặc ngay cả khi <1 mm nhưng có các dấu hiệu nguy cơ cao như loét·tỷ lệ phân bào cao.
     • Khi SLNB dương tính, nạo vét hoàn toàn hạch bạch huyết (theo hướng dẫn hiện hành là lựa chọn; do lợi ích sống còn chưa rõ ràng khi so sánh với theo dõi theo kết quả các nghiên cứu như MSLT-II, nên cần cá thể hóa).
  4. Điều trị bổ trợ (Adjuvant)
     • Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (nhóm kháng PD-1): nivolumab, pembrolizumab — được sử dụng tiêu chuẩn ở các tổn thương đã cắt bỏ có nguy cơ tái phát cao (ví dụ giai đoạn III/IV).
     • Điều trị nhắm trúng đích: Khi dương tính với đột biến BRAF V600, áp dụng liệu pháp bổ trợ·toàn thân bằng phối hợp thuốc ức chế BRAF (ví dụ dabrafenib) + thuốc ức chế MEK (ví dụ trametinib).
     • Các liệu pháp trước đây như interferon từng được sử dụng trong một số bối cảnh, nhưng hiện nay thuốc điều trị miễn dịch·điều trị nhắm trúng đích được ưu tiên hơn trong điều trị bổ trợ tiêu chuẩn.
  5. Điều trị di căn (không thể phẫu thuật)·giai đoạn cuối
     • Đơn trị liệu kháng PD-1 hoặc phối hợp kháng CTLA-4 + kháng PD-1 (ví dụ ipilimumab + nivolumab) — lựa chọn tùy theo tình trạng bệnh nhân·hồ sơ tác dụng phụ.
     • Khi dương tính với BRAF, phối hợp thuốc ức chế BRAF/MEK.
     • Xạ trị: Được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng tại chỗ do di căn não·di căn xương hoặc làm điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
• Xét nghiệm hình ảnh khi chẩn đoán·đánh giá di căn: Khi cần, sử dụng CT, PET-CT, MRI (đặc biệt là não), v.v.
• Quản lý lối sống và các lưu ý:
  • Tự kiểm tra da định kỳ và khám da theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa.
  • Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật, giáo dục phòng ngừa phù bạch huyết khi nạo vét hạch bạch huyết.
  • Trong thời gian sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch·điều trị nhắm trúng đích, cần theo dõi các tác dụng phụ của từng thuốc (biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch, sốt·độc tính trên da, v.v.).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng và thông tin cần chuẩn bị:
  • Ảnh chụp tổn thương (nếu có thể, chụp theo từng mốc thời gian), thời điểm bắt đầu và kiểu thay đổi (kích thước·màu sắc·chảy máu·ngứa, v.v.)
  • Có hay không có nốt ruồi (nevus) từ trước và liệu có thay đổi hay không
  • Tiền sử được chẩn đoán ung thư da, tiền sử gia đình (đặc biệt là melanoma), tiền sử cháy nắng nghiêm trọng trước đây (bao gồm thời thơ ấu)
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc ức chế miễn dịch), tiền sử dị ứng
  • Bệnh nền (bệnh tự miễn, bệnh truyền nhiễm, v.v.) và tình trạng thể chất tổng quát
  • Các xét nghiệm trước đây (kết quả sinh thiết da·xét nghiệm hình ảnh·báo cáo giải phẫu bệnh, v.v.)
• Việc cần làm trước khi đến khám ngoại trú:
  • Chụp ảnh toàn thân và ảnh cận cảnh tổn thương nếu có thể
  • Ghi lại các triệu chứng gần đây (đau·chảy máu·dịch tiết·phát triển nhanh)
• Ví dụ câu hỏi (dạng đã chuẩn bị để hỏi bác sĩ)
  • "Tổn thương này có vẻ cần sinh thiết mô không? Có cần cắt bỏ ngay không?"
  • "Tôi có thuộc trường hợp cần sinh thiết hạch lính gác (SLNB) không?"
  • "Có cần xét nghiệm đột biến BRAF hoặc xét nghiệm gen bổ sung không?"

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Liên quan đến chẩn đoán
  • "Kết quả sinh thiết mô của tổn thương hiện tại có ý nghĩa gì? Bệnh đang ở giai đoạn nào?"
  • "Có cần làm thêm xét nghiệm hình ảnh hoặc xét nghiệm bệnh lý nào không?"
• Liên quan đến điều trị
  • "Phạm vi phẫu thuật và bờ cắt dự kiến sẽ như thế nào?"
  • "Có cần SLNB không, và nếu cần thì kế hoạch điều trị tiếp theo dựa trên kết quả là gì?"
  • "Có khuyến nghị điều trị miễn dịch bổ trợ hoặc điều trị nhắm trúng đích không, và tiêu chí lựa chọn là gì?"
• Liên quan đến tiên lượng·theo dõi
  • "Nguy cơ tái phát sau điều trị và khoảng thời gian khám định kỳ sẽ như thế nào?"
  • "Cần lưu ý điều gì trong sinh hoạt (chống nắng·tần suất kiểm tra da, v.v.)?"
• Liên quan đến thuốc·tác dụng phụ
  • "Các tác dụng phụ chính của thuốc điều trị miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích và cách xử trí là gì?"

Ví dụ các câu hỏi phù hợp theo từng bệnh

• Khi tổn thương nghi ngờ nằm ở lòng bàn chân·móng tay, móng chân·niêm mạc:
  • "Khả năng tổn thương này là melanoma thể acral lentiginous (thể lòng bàn chân/móng) là bao nhiêu, và phương pháp chẩn đoán·điều trị có khác không?"
• Khi có thay đổi ở nốt ruồi (nevus) có từ trước:
  • "Nốt ruồi vốn có đã thay đổi. Có cần cắt bỏ rộng ngay không, hay trước tiên nên sinh thiết một phần?"
• Liên quan đến điều trị bổ trợ theo giai đoạn (sau cắt bỏ):
  • "Nếu xác nhận SLNB dương tính sau khi cắt bỏ, có cần nạo vét hoàn toàn hạch bạch huyết ngay không, hay có thể thay thế bằng theo dõi·xét nghiệm hình ảnh?"