Bạch cầu mạn dòng lympho

Bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL)

1) Giải thích về bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Là bệnh ung thư máu mạn tính tiến triển, bắt nguồn từ các lympho trưởng thành (phần lớn là tế bào B), trong đó lympho tích tụ ở máu ngoại vi, tủy xương, hạch lympho và lá lách.

• Nguyên nhân: Chưa xác định chính xác. Tiền sử gia đình (CLL hoặc các bệnh tăng sinh lympho khác ở người thân trực hệ) được biết là yếu tố nguy cơ, và khuynh hướng di truyền (một số bất thường nhiễm sắc thể và đột biến gen) ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh. Chưa xác lập mối liên quan rõ ràng với môi trường, nghề nghiệp, virus hoặc bức xạ.

• Sinh lý bệnh: Các lympho dòng vô tính bất thường tăng sinh và tích tụ chậm, gây ức chế quá trình tạo tế bào máu bình thường (thiếu máu, giảm tiểu cầu) và dẫn đến rối loạn chức năng miễn dịch (giảm gammaglobulin máu, tan máu tự miễn, v.v.). Một số bất thường di truyền (del(17p), đột biến TP53, v.v.) liên quan đến tiên lượng xấu và tình trạng kháng điều trị.

• Triệu chứng chính:

  • Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng (tình cờ phát hiện khi khám sức khỏe)
  • Hạch lympho to (đặc biệt ở cổ và trên xương đòn), lách và gan to
  • Triệu chứng B: sụt cân, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, dễ mệt mỏi
  • Thiếu máu (mệt mỏi, xanh xao), xu hướng chảy máu (giảm tiểu cầu), nhiễm trùng tái diễn (suy giảm sức đề kháng)
  • Hiếm khi xâm lấn da và hệ thần kinh trung ương (đặc biệt ở thể tế bào T)

• Tỷ lệ mắc/dịch tễ học: Chủ yếu xảy ra ở nam giới từ độ tuổi 50 trở lên. Tỷ lệ mắc hằng năm khoảng 1–3 người trên 100.000 người (có sự khác biệt theo khu vực). Tại Hoa Kỳ, đây là bệnh bạch cầu phổ biến nhất ở người lớn, nhưng tương đối hiếm ở một số quốc gia (ví dụ: Hàn Quốc).

2) Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc, thủ thuật, quản lý lối sống và lưu ý)

• Nguyên tắc cơ bản: Ở bệnh nhân giai đoạn đầu không có triệu chứng và nguy cơ thấp, tiến hành theo dõi diễn tiến (“watch and wait”) thay vì điều trị tích cực. Việc bắt đầu điều trị được quyết định dựa trên triệu chứng (thiếu máu, giảm tiểu cầu, hạch lympho to lên, lách to, sụt cân kéo dài, sốt, mệt mỏi, v.v.) hoặc các tiêu chí huyết học.

• Điều trị bằng thuốc (tiêu chuẩn gần đây)

  • Thuốc điều trị đích
    • Thuốc ức chế BTK: ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib — được sử dụng rộng rãi trong điều trị bước đầu và điều trị tái phát.
    • Thuốc ức chế BCL-2: venetoclax — chủ yếu phối hợp với kháng thể kháng CD20 (ví dụ: obinutuzumab) để gây lui bệnh sâu. Do có nguy cơ TLS (hội chứng ly giải khối u), cần tăng liều dần (ramp-up) và theo dõi.
  • Kháng thể kháng CD20: rituximab, obinutuzumab — phối hợp với thuốc điều trị đích hoặc hóa trị.
  • Hóa-miễn dịch trị liệu: FCR (fludarabine + cytarabine? — thực tế FCR là fludarabine + cyclophosphamide + rituximab), bendamustine + rituximab, v.v. — được cân nhắc ở bệnh nhân trẻ và có thể trạng tốt (đặc biệt khi IGHV dương tính với đột biến, có thể đạt lui bệnh dài hạn). Ở bệnh nhân có del(17p)/đột biến TP53, hiệu quả của hóa trị bị hạn chế.

• Ghép

  • Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (allo-SCT): Cân nhắc ở trường hợp trẻ tuổi, nguy cơ cao, tái phát hoặc kháng điều trị. Việc áp dụng bị hạn chế vì có nhiều bệnh nhân lớn tuổi.

• Điều trị tại chỗ

  • Xạ trị: Có thể được sử dụng để giảm triệu chứng do hạch lympho hoặc lách khu trú gây ra.
  • Cắt lách: Hiếm khi được cân nhắc khi lách to nhiều gây triệu chứng.

• Điều trị hỗ trợ

  • Kháng sinh và thuốc kháng virus: Cân nhắc sử dụng khi nhiễm trùng hoặc dự phòng (tùy tình trạng điều trị và mức độ nghiêm trọng).
  • Truyền immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): Cân nhắc sử dụng dự phòng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tái diễn và giảm gammaglobulin máu (đặc biệt khi IgG giảm).
  • Truyền máu (hồng cầu, tiểu cầu)
  • Gạn tách tế bào máu (loại bỏ quá nhiều lympho): Nhằm giảm nhẹ tạm thời các triệu chứng tăng lympho máu cấp tính.

• Lưu ý trong điều trị và quản lý biến chứng

  • Lựa chọn điều trị được cá thể hóa theo tuổi, bệnh đồng mắc, gen (ví dụ: del17p/TP53), tình trạng đột biến IGHV và nguyện vọng của bệnh nhân.
  • Thuốc ức chế BTK: Tăng nguy cơ chảy máu (thận trọng khi phối hợp với thuốc chống đông/thuốc chống kết tập tiểu cầu), có thể gây các tác dụng phụ như rung nhĩ và tăng huyết áp; cần kiểm tra tương tác thuốc (CYP3A).
  • Venetoclax: Nguy cơ hội chứng ly giải khối u (TLS) — có thể cần nhập viện/theo dõi xét nghiệm máu.
  • Cần lưu ý nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch (cân nhắc tiêm chủng, điều trị sớm bằng kháng sinh và thuốc kháng virus). Không được dùng vắc-xin sống (đặc biệt khi đang ức chế miễn dịch).

• Tiên lượng: Khác nhau đáng kể tùy theo giai đoạn bệnh và bất thường di truyền. Ngay cả khi đạt lui bệnh, nhiều trường hợp khó chữa khỏi hoàn toàn. (Số liệu được cung cấp: nếu không điều trị, tỷ lệ sống còn toàn bộ là 60–80% sau 5 năm, 20–30% sau 10 năm và 10% sau 20 năm — khác nhau tùy giai đoạn bệnh.)

3) Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị, hồ sơ xét nghiệm, ghi chép triệu chứng, v.v.)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo)
  • Danh sách các thuốc, thực phẩm bổ sung và thuốc chống đông đang dùng (bao gồm liều lượng và thời gian dùng)
  • Bản sao kết quả xét nghiệm máu trước đây (CBC gần đây), xét nghiệm tủy xương và dấu ấn miễn dịch tế bào (Flow cytometry), FISH/nhiễm sắc thể và xét nghiệm gen (ví dụ: del(17p), TP53, tình trạng IGHV)
  • Hồ sơ về các lần hóa trị, nhập viện, truyền máu và ghép trước đây
  • Lịch sử tiêm chủng (đặc biệt là phế cầu, cúm, zona, v.v.)
  • Ghi chép những thay đổi gần đây về cân nặng, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, nhiễm trùng (số lần và loại nhiễm trùng), chảy máu, bầm tím và mệt mỏi
• Thông tin bác sĩ sẽ xác nhận khi khám
  • Thời điểm bắt đầu và tốc độ tiến triển của triệu chứng (có hay không có triệu chứng B)
  • Tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng hoặc chảy máu
  • Bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, chức năng gan thận, tiểu đường, v.v.)
  • Dị ứng thuốc và tiền sử tác dụng phụ trước đây

Danh sách câu hỏi ví dụ (các mục tự ghi lại để mang theo khi khám ngoại trú)

• Trong 6 tháng gần đây, bạn có bị sốt hoặc nhiễm trùng tái diễn không? Có triệu chứng thiếu máu hoặc chảy máu không?
• Những thuốc bạn thường dùng (đặc biệt là thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc tim) là gì?
• Trước đây bạn đã dùng thuốc chống ung thư nào (tên thuốc, thời điểm và đáp ứng)?

4) Các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• Ý nghĩa của giai đoạn bệnh hiện tại và diễn tiến dự kiến (tiên lượng) của tôi là gì?
• Tôi có cần điều trị ngay bây giờ không, hay có thể tiếp tục theo dõi (di chứng)?
• Trong trường hợp của tôi, phương pháp điều trị nào được khuyến nghị trước tiên, ưu điểm, nhược điểm và tác dụng phụ là gì?
• Giữa điều trị đích (thuốc ức chế BTK, venetoclax, v.v.) và hóa trị, lựa chọn nào phù hợp hơn với tôi?
• Tôi cần thực hiện những biện pháp nào để tiêm chủng và phòng ngừa nhiễm trùng?
• Trong quá trình điều trị, tôi có cần tránh thuốc nào (tương tác thuốc), thói quen sinh hoạt nào (uống rượu, tập thể dục) hoặc hạn chế chế độ ăn nào không?

5) Các câu hỏi ví dụ được điều chỉnh theo bệnh

• Kết quả xét nghiệm gen của tôi cho thấy del(17p) hoặc đột biến TP53; điều này ảnh hưởng thế nào đến lựa chọn điều trị và tiên lượng?
• Tôi đang dùng thuốc hạ huyết áp/thuốc chống đông (hoặc có tiền sử rung nhĩ); dùng thuốc ức chế BTK (ví dụ: ibrutinib) có an toàn không? Có cần thay bằng thuốc khác không? -(Tùy chọn) Nếu cân nhắc điều trị bằng venetoclax, kế hoạch nhập viện và xét nghiệm để giảm nguy cơ hội chứng ly giải khối u sẽ như thế nào?

Lưu ý: Khi tư vấn với bác sĩ, nếu cung cấp các kết quả xét nghiệm hiện có (đặc biệt là số lượng tế bào máu, kết quả dấu ấn miễn dịch và FISH/xét nghiệm gen), có thể xây dựng kế hoạch điều trị chính xác hơn.

(Tham khảo: Nội dung trên là thông tin chung được tổng hợp dựa trên bản tóm tắt lâm sàng đã cung cấp, đồng thời bổ sung các phương pháp điều trị tiêu chuẩn gần đây và những lưu ý. Vui lòng trao đổi với bác sĩ chuyên khoa phụ trách khi quyết định điều trị cá nhân.)