Bạch cầu mạn dòng tủy

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn (Chronic myeloid leukemia, CML) là một bệnh ung thư máu mạn tính, trong đó các tế bào dòng tủy tăng sinh bất thường trong tủy xương. Ở phần lớn trường hợp (khoảng trên 90%), sự chuyển đoạn giữa nhiễm sắc thể số 9 và số 22 dẫn đến hình thành nhiễm sắc thể Philadelphia; protein BCR‑ABL (một tyrosine kinase bất thường) được tạo ra từ gen dung hợp BCR‑ABL liên tục hoạt hóa tín hiệu tăng sinh tế bào, gây tăng sinh các tế bào tiền thân dòng tủy và ức chế quá trình apoptosis, từ đó dẫn đến bệnh.
Các triệu chứng chính: mệt mỏi, chán ăn·sụt cân, đổ mồ hôi (đặc biệt là đổ mồ hôi ban đêm), nhiễm trùng thường xuyên, xu hướng chảy máu (như chảy máu lợi·chảy máu cam), cảm giác chướng bụng·nhanh no (do lách to), gan to. Giai đoạn đầu thường không có triệu chứng nên đôi khi bệnh được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu. Bệnh tiến triển theo các giai đoạn: mạn tính → tăng tốc → cấp tính (giai đoạn chuyển blast); khi bệnh tiến triển, tình trạng thiếu máu·chảy máu·nhiễm trùng thường xuyên và các triệu chứng do thâm nhiễm mô trở nên nghiêm trọng hơn.

Phương pháp điều trị

• Điều trị bằng thuốc tiêu chuẩn (điều trị đích)
  • Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) thế hệ 1: imatinib (thông thường 400 mg/ngày ở giai đoạn mạn tính; ở giai đoạn tăng tốc·cấp tính có thể tăng liều tùy từng trường hợp). Thuốc ức chế chọn lọc tyrosine kinase của BCR‑ABL và cho hiệu quả lớn trong kiểm soát bệnh.
  • TKI thế hệ 2: nilotinib, dasatinib, bosutinib, v.v. — có thể sử dụng khi không đáp ứng·kháng imatinib hoặc dùng làm điều trị bước một. Một số nghiên cứu cho thấy đáp ứng phân tử nhanh hơn khi sử dụng làm điều trị bước một.
  • TKI thế hệ 3: ponatinib — có hiệu quả đối với một số đột biến kháng thuốc (như T315I), nhưng cần sử dụng thận trọng do nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm các tác dụng phụ trên tim mạch.
• Ghép tế bào gốc tạo máu
  • Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (allo‑HSCT) là phương pháp duy nhất được biết đến cho đến nay có khả năng chữa khỏi bệnh. Chỉ định được quyết định dựa trên tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ phù hợp của người hiến và tình trạng toàn thân. Nhìn chung, ghép ở giai đoạn mạn tính có tỷ lệ tái phát·tử vong thấp hơn.
• Điều trị hỗ trợ·điều trị nâng đỡ
  • Kiểm soát nhiễm trùng (dự phòng và điều trị), truyền máu, điều trị triệu chứng đối với chảy máu·thiếu máu.
• Theo dõi và mục tiêu điều trị
  • Đáp ứng huyết học (đáp ứng huyết học hoàn toàn), đáp ứng di truyền tế bào, đáp ứng phân tử (mức BCR‑ABL dựa trên qPCR). Thông thường, cần theo dõi các mục tiêu điều trị như sau: ở 3 tháng (đáp ứng phân tử sớm ≤10%), 6 tháng (≤1%), và ở 12 tháng đạt MMR (BCR‑ABL ≤0,1% IS), v.v.
• Ngừng điều trị (ngừng điều trị, Treatment‑Free Remission, TFR)
  • Khi đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt (duy trì đáp ứng phân tử sâu, v.v.), có thể cân nhắc ngừng TKI dưới sự giám sát của bác sĩ điều trị; tuy nhiên, vì có nguy cơ tái phát nên cần xét nghiệm phân tử thường xuyên.

Lưu ý (liên quan đến điều trị)

• Mỗi TKI có các tác dụng phụ đặc trưng (phù, chuột rút cơ, triệu chứng tiêu hóa, bất thường chức năng gan, giảm tiểu cầu·bạch cầu trung tính, kéo dài QT, huyết khối động mạch, v.v.). Chống chỉ định hoặc có nguy cơ khi sử dụng trong thời kỳ mang thai·cho con bú.
• Khi có kháng thuốc hoặc tái phát phân tử, cần thực hiện xét nghiệm đột biến (đột biến vùng kinase của BCR‑ABL) để quyết định phương pháp điều trị phù hợp (đổi thuốc, điều chỉnh liều, ghép, v.v.).

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ câu hỏi)

Vật dụng và các mục cần kiểm tra

• Danh sách tất cả các thuốc·thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm liều lượng·thời gian dùng)
• Kết quả xét nghiệm máu gần đây: CBC (công thức máu toàn bộ), xét nghiệm chức năng gan·thận, chất điện giải
• Kết quả xét nghiệm định lượng BCR‑ABL (qPCR) gần đây (nếu có thể, ghi giá trị theo tiêu chuẩn IS) và hồ sơ các lần xét nghiệm trước
• Kết quả xét nghiệm tủy xương·nhiễm sắc thể·đột biến trước đây (vùng kinase)
• Ghi chép triệu chứng: có sốt·nhiễm trùng hay không, chảy máu·bầm tím, thay đổi cân nặng, chướng bụng (liên quan đến kích thước lách), khó thở·chóng mặt, v.v.
• Đối với phụ nữ (trong độ tuổi sinh sản), tình trạng mang thai và kế hoạch tránh thai (TKI gây nguy cơ cho thai nhi khi mang thai)
• Thông tin về lối sống: hút thuốc, uống rượu, bệnh nền (tăng huyết áp·đái tháo đường·rối loạn lipid máu·bệnh tim mạch)
• Lịch sử tiêm chủng gần đây (đặc biệt là cúm, phế cầu) và tình trạng miễn dịch

Ví dụ câu hỏi sử dụng khi đến khám (để chuẩn bị cho xét nghiệm·điều trị)

• Giá trị BCR‑ABL gần đây là bao nhiêu, tình trạng đáp ứng phân tử hiện tại (ví dụ: MMR, DMR) như thế nào?
• Các tác dụng phụ chính của thuốc đang dùng là gì, và các triệu chứng tôi gặp có liên quan đến thuốc không?
• Có cần thay đổi thuốc dựa trên kết quả xét nghiệm đột biến không?
• Việc ngừng điều trị (tỷ lệ tái phát dự kiến và lịch theo dõi khi ngừng thuốc) sẽ được thực hiện như thế nào?

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Các tác dụng phụ thường gặp và nghiêm trọng của thuốc này (TKI hiện được kê) là gì? Cần xử trí thế nào khi xảy ra?
• Cách diễn giải đáp ứng phân tử hiện tại (giá trị BCR‑ABL) và tiên lượng như thế nào?
• Khi nào cần ghép tế bào gốc tạo máu, và lợi ích cũng như nguy cơ của việc ghép là gì?
• Tôi có kế hoạch mang thai thì cần chuẩn bị như thế nào? (bao gồm cả nam và nữ)
• Tôi cần thực hiện những xét nghiệm nào và với tần suất bao lâu (xét nghiệm máu, qPCR, xét nghiệm đột biến, v.v.)?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh

• Xét nghiệm đột biến BCR‑ABL của tôi phát hiện một đột biến cụ thể (ví dụ: T315I); có thể lựa chọn thuốc nào? Ghép có được ưu tiên không?
• Giá trị BCR‑ABL hiện tại của tôi chưa đạt mục tiêu (ví dụ: ≤10% ở 3 tháng). Có khuyến nghị thay đổi thuốc hoặc tăng liều không?

Lưu ý·biến chứng·tiên lượng

• Biến chứng: khi bệnh tiến triển, có thể chuyển thành bệnh bạch cầu cấp (giai đoạn chuyển blast), nhiễm trùng và chảy máu nghiêm trọng, các triệu chứng nặng lên do thâm nhiễm cơ quan (gan·lách, v.v.). Các biến chứng liên quan đến TKI bao gồm độc tính trên gan, ức chế tủy xương (thiếu máu·giảm bạch cầu trung tính·giảm tiểu cầu), phù, đau cơ xương, phát ban da, tăng đường huyết·rối loạn lipid (chủ yếu với nilotinib), tăng áp lực động mạch phổi (hiếm gặp với dasatinib) và các biến cố mạch máu (nguy cơ tăng với nilotinib·ponatinib, v.v.).
• Tiên lượng: việc đưa TKI vào điều trị đã cải thiện đáng kể khả năng sống còn dài hạn ở giai đoạn mạn tính, giúp nhiều bệnh nhân duy trì lui bệnh hoặc kiểm soát bệnh trong thời gian dài. Bệnh nhân đạt được đáp ứng phân tử sớm có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, khi không đáp ứng·kháng điều trị (đặc biệt là một số đột biến nhất định) hoặc ở giai đoạn bệnh tiến triển, tiên lượng kém và có thể cân nhắc ghép đồng loài.
• Lưu ý khi tự chăm sóc: dùng thuốc đều đặn (cùng một thời điểm mỗi ngày), tuân thủ xét nghiệm máu·xét nghiệm phân tử định kỳ, tránh các thuốc chống chỉ định (trao đổi với bác sĩ), tư vấn trước và tuân thủ biện pháp tránh thai khi có kế hoạch mang thai, nhanh chóng đi khám khi xuất hiện nhiễm trùng.

(Tham khảo: phơi nhiễm liều cao với bức xạ được biết là một yếu tố nguy cơ. Không khuyến nghị xét nghiệm sàng lọc đặc biệt cho dân số nói chung; khi có dấu hiệu bất thường như tăng số lượng bạch cầu, nên đi khám chuyên khoa.)