Đa u tủy xương

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Tóm tắt định nghĩa: Đa u tủy xương (Multiple myeloma) là một bệnh ung thư máu trong đó các tế bào plasma (tế bào tương bào) trong tủy xương tăng sinh bất thường, sản xuất quá mức immunoglobulin đơn dòng (protein M hoặc chuỗi nhẹ) và xâm lấn tủy xương.
• Nguyên nhân/cơ chế bệnh sinh: Có thể liên quan đến khuynh hướng di truyền, rối loạn điều hòa miễn dịch, phơi nhiễm bức xạ và hóa chất; sự tăng sinh dòng tế bào plasma → phá hủy xương (tiêu xương), suy giảm chức năng tủy xương và tích tụ protein bất thường (tổn thương thận, tăng độ nhớt máu, v.v.) gây ra các triệu chứng.
• Triệu chứng chính: Mệt mỏi (thiếu máu), đau xương/gãy xương (đặc biệt ở cột sống và xương sườn), nhiễm trùng thường xuyên (suy giảm chức năng miễn dịch), suy giảm chức năng thận (protein niệu, suy thận), tăng calci máu (buồn nôn, uể oải), xu hướng chảy máu hoặc dễ bầm tím (giảm tiểu cầu), v.v.
• Điểm chính trong chẩn đoán: Xét nghiệm máu (công thức máu toàn bộ, điện di protein huyết thanh/cố định miễn dịch, xét nghiệm chuỗi nhẹ tự do), xét nghiệm nước tiểu (Bence Jones/điện di protein), xét nghiệm tủy xương (chọc hút và sinh thiết tủy xương, xác định tỷ lệ tế bào plasma), xét nghiệm hình ảnh (chụp X-quang xương, MRI/CT/FDG-PET) và đánh giá nguy cơ bằng di truyền tế bào và FISH.

Phương pháp điều trị và lưu ý

• Điều trị tiêu chuẩn (tóm tắt)
  • Giai đoạn đầu (mới được chẩn đoán): Phối hợp các phương pháp dưới đây dựa trên giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ cao đáng lưu ý.
    • Phác đồ cảm ứng tiêu chuẩn: thuốc ức chế proteasome (như bortezomib) + thuốc điều hòa miễn dịch (như lenalidomide) + steroid (dexamethasone) — ví dụ: VRd (bortezomib + lenalidomide + dexamethasone).
    • Lựa chọn điều trị với liều được điều chỉnh hoặc phác đồ đơn trị liệu cho người cao tuổi/bệnh nhân không đáp ứng.
  • Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (ASCT): Được thực hiện ở bệnh nhân đủ điều kiện (thông thường từ 65–75 tuổi trở xuống hoặc có tình trạng toàn thân tốt), sau phác đồ cảm ứng và cùng với liệu pháp điều kiện hóa liều cao nhằm gây lui bệnh và kéo dài thời gian sống.
  • Điều trị duy trì: Điều trị duy trì bằng lenalidomide, v.v. sau ghép hoặc ở bệnh nhân không ghép nhằm kéo dài thời gian sống không tiến triển.
  • Tái phát/không đáp ứng: Sử dụng nhiều loại thuốc và phác đồ phối hợp khác nhau như carfilzomib, daratumumab (kháng CD38), pomalidomide, carfilzomib, các liệu pháp miễn dịch mới (liên hợp kháng thể-thuốc, CAR‑T, v.v.).
  • Tổn thương xương khu trú: Xạ trị (giảm đau, cải thiện triệu chứng chèn ép), phẫu thuật chỉnh hình (khi gãy xương bệnh lý hoặc chèn ép tủy sống).
• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
  • Bảo vệ xương: Dùng bisphosphonate (như zoledronate) hoặc denosumab để ức chế tiến triển tổn thương xương và giảm đau xương, nguy cơ gãy xương.
  • Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng: Do nguy cơ nhiễm trùng cao, khuyến cáo tiêm vắc-xin dự phòng (vắc-xin bất hoạt); khi cần, sử dụng thuốc kháng sinh và thuốc kháng virus.
  • Bảo vệ thận: Điều chỉnh tình trạng mất nước, tăng calci và rối loạn điện giải; khi cần, lọc máu.
  • Kiểm soát thiếu máu bằng truyền máu và thuốc kích thích tạo máu (khi cần).
• Tác dụng phụ chính và lưu ý
  • Tác dụng phụ của thuốc chống ung thư: Ức chế tủy xương (nhiễm trùng, chảy máu), triệu chứng đường tiêu hóa, rụng tóc, độc tính trên thận (khác nhau tùy thuốc), bệnh lý thần kinh ngoại biên (như bortezomib).
  • Thuốc điều hòa miễn dịch (như lenalidomide): Tăng nguy cơ huyết khối → cân nhắc dự phòng huyết khối tĩnh mạch-thuyên tắc huyết khối (dùng thuốc chống đông).
  • Bisphosphonate/denosumab: Nguy cơ hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw) → khám nha khoa trước khi điều trị và thận trọng khi thực hiện thủ thuật nha khoa.
  • Phòng ngừa nhiễm trùng: Khuyến cáo tiêm vắc-xin (cúm, phế cầu, v.v.) nhưng tránh vắc-xin sống.
  • Thai kỳ/khả năng sinh sản: Một số thuốc (như lenalidomide) có nguy cơ gây quái thai nghiêm trọng → chống chỉ định khi mang thai, cần tránh thai.
• Theo dõi biến chứng: Cần liên tục theo dõi nhiễm trùng, gãy xương/chèn ép tủy sống, suy thận, tăng calci máu, xu hướng chảy máu, v.v.

Điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (bao gồm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/tài liệu cần chuẩn bị
  • Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, không kê đơn và thực phẩm bổ sung)
  • Bản sao hoặc bản tóm tắt kết quả các xét nghiệm trước đây (xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tủy xương, xét nghiệm hình ảnh, v.v.)
  • Dị ứng và tiền sử phẫu thuật, nhập viện
  • Nhật ký triệu chứng (vị trí và mức độ đau xương, sốt/tần suất nhiễm trùng, thay đổi lượng nước tiểu, chảy máu/bầm tím, mức độ mệt mỏi, v.v.)
  • Thay đổi cân nặng gần đây, thói quen ăn uống và vận động, tiền sử uống rượu và hút thuốc
• Các mục cần tự kiểm tra trước khi đến khám ngoại trú
  • Gần đây có sốt hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng hay không
  • Gần đây có gãy xương hoặc xuất hiện cơn đau dữ dội mới hay không (đặc biệt là đau cột sống)
  • Thay đổi màu nước tiểu (màu sẫm có thể gợi ý protein niệu nồng độ cao)
  • Mức độ tuân thủ dùng thuốc và có gặp tác dụng phụ hay không

Ví dụ các câu hỏi chung để hỏi bác sĩ

• "Giai đoạn bệnh và mức độ nguy cơ của tôi (di truyền tế bào/FISH) như thế nào, và chúng ảnh hưởng ra sao đến tiên lượng?"
• "Điều trị ban đầu được khuyến nghị là gì và mục tiêu dự kiến (lui bệnh hoàn toàn, đáp ứng một phần, v.v.) là gì?"
• "Tác dụng phụ chính của từng phương pháp điều trị và cách kiểm soát là gì?"
• "Tôi có phù hợp để ghép tế bào gốc tạo máu tự thân không? Thời điểm và quy trình như thế nào?"
• "Trong sinh hoạt hằng ngày, cần đặc biệt lưu ý những gì (phòng ngừa nhiễm trùng, vận động, chế độ ăn, v.v.)?"
• "Tôi có thể tham gia thử nghiệm lâm sàng không?"

Ví dụ các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• "Nồng độ protein của tôi (protein M) và tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do (kappa/lambda) đang thay đổi như thế nào, và đánh giá đáp ứng điều trị ra sao?"
• "Có khuyến nghị điều trị bằng bisphosphonate (hoặc denosumab) không? Cần chuẩn bị nha khoa như thế nào để phòng ngừa hoại tử xương hàm?"
• "Để giảm nguy cơ huyết khối, bác sĩ khuyến nghị biện pháp dự phòng nào (aspirin, heparin trọng lượng phân tử thấp, v.v.)?"
• "Chức năng thận của tôi đang suy giảm (nồng độ creatinine/lượng nước tiểu); có cần lựa chọn thuốc hoặc điều chỉnh liều không?"

Tóm lại, đa u tủy xương cần được quản lý đa chuyên khoa (huyết học nội khoa, ung bướu nội khoa, ung bướu xạ trị, chỉnh hình, thận nội khoa, v.v.), trong đó các yếu tố cốt lõi là chẩn đoán (máu, tủy xương, hình ảnh) → điều trị bằng thuốc phù hợp và điều trị hỗ trợ → theo dõi lâu dài. Lựa chọn điều trị và kiểm soát tác dụng phụ khác nhau tùy theo mức độ nguy cơ riêng của từng bệnh nhân và tình trạng toàn thân.