Hội chứng rối loạn sinh tủy

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndromes, MDS) là một nhóm bệnh trong đó các bất thường di truyền và phân tử của tủy xương (mô tạo máu) làm cản trở quá trình biệt hóa và trưởng thành của tế bào gốc tạo máu, dẫn đến giảm số lượng và bất thường hình thái (rối loạn sinh sản) ở một hoặc nhiều dòng tế bào trong máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).
Các yếu tố sinh lý bệnh chính: đột biến gen của tế bào tủy xương (ví dụ: SF3B1, TET2, ASXL1, TP53), bất thường nhiễm sắc thể và quá trình tạo máu không hiệu quả trong tủy xương → giảm tế bào máu ngoại vi và tích tụ quá mức các blast trong tủy xương (các tế bào tiền thân bất thường). Một số bệnh nhân theo thời gian sẽ tiến triển thành bệnh bạch cầu tủy cấp (AML, blast tủy xương ≥20%) (ước tính khoảng 10–40%).
Triệu chứng chính: mệt mỏi·uể oải·khó thở (thiếu máu), nhiễm trùng·sốt thường xuyên (do giảm hoặc suy giảm chức năng bạch cầu trung tính), dễ bầm tím hoặc chảy máu (giảm tiểu cầu), đôi khi không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu. Bệnh liên quan đến tuổi (chủ yếu từ 50–90 tuổi, nam giới chiếm ưu thế). MDS thứ phát có thể xuất hiện sau khi đã điều trị hóa chất chống ung thư hoặc xạ trị.

Phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng (giảm thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu), ức chế tiến triển bệnh và chữa khỏi khi có thể (ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài). Điều trị được cá thể hóa tùy theo tuổi, bệnh đồng mắc và mức độ nguy cơ của bệnh nhân (IPSS/IPSS‑R, tỷ lệ blast tủy xương, bất thường nhiễm sắc thể/phân tử).

• Điều trị bảo tồn và hỗ trợ

  • Truyền hồng cầu·tiểu cầu (khi cần), quản lý tình trạng phụ thuộc truyền máu (theo dõi quá tải sắt và cân nhắc điều trị thải sắt [ví dụ: deferasirox])
  • Điều trị kháng sinh nhanh chóng khi nhiễm trùng, sử dụng G‑CSF trong trường hợp giảm bạch cầu trung tính nặng (tùy tình huống)
  • Kiểm soát chảy máu: truyền máu, cầm máu tại chỗ, cân nhắc sử dụng thuốc chống tiêu fibrin khi cần (ví dụ: tranexamic acid)
  • Tiêm chủng (khuyến nghị sử dụng vắc-xin bất hoạt, tránh vắc-xin sống khi suy giảm miễn dịch)

• Nhóm nguy cơ thấp (tập trung giảm nhẹ triệu chứng)

  • Thuốc kích thích tạo hồng cầu (erythropoiesis‑stimulating agents: epoetin, darbepoetin) — hiệu quả ở bệnh nhân thiếu máu đáp ứng một số chỉ số nhất định
  • Điều trị ức chế miễn dịch (globulin kháng tế bào tuyến ức + cyclosporine) — hiệu quả ở một số bệnh nhân trẻ và một số kiểu hình nhất định
  • Lenalidomide — tỷ lệ đáp ứng cao ở bệnh nhân có bất thường del(5q)
  • Luspatercept — được sử dụng để điều trị thiếu máu ở MDS nguy cơ thấp kèm ring sideroblast (bao gồm sắt huyết thanh)

• Nhóm nguy cơ cao (nhằm ức chế bệnh và kéo dài thời gian sống)

  • Thuốc giảm methyl hóa (hypomethylating agents): azacitidine, decitabine — kéo dài thời gian sống và trì hoãn tiến triển thành AML
  • Điều trị đích: thuốc ức chế các đột biến cụ thể (ví dụ: IDH1/2) và các thuốc khác (khi có chỉ định)
  • Khuyến nghị tham gia thử nghiệm lâm sàng (có nhiều thuốc mới và phác đồ phối hợp)

• Điều trị căn nguyên (nhằm chữa khỏi)

  • Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (allogeneic HSCT) — là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi, tùy theo tuổi, bệnh đồng mắc và sự hiện diện của người hiến tặng

• Các vấn đề khác cần cân nhắc

  • Khi quyết định điều trị, cần xem xét tổng thể IPSS‑R (điểm số phân loại lại), xét nghiệm di truyền phân tử, chất lượng cuộc sống và mục tiêu điều trị của bệnh nhân
  • Xét nghiệm máu định kỳ, xét nghiệm tủy xương, theo dõi quá tải sắt và xử trí biến chứng

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm ví dụ về vật dụng cần chuẩn bị và câu hỏi)

Vật dụng cần chuẩn bị (mang theo sẽ giúp buổi khám hiệu quả hơn)

• Kết quả xét nghiệm máu gần đây (CBC) và các chỉ số xét nghiệm trước đây (nếu có thể, ghi theo từng thời điểm)
• Phiếu kết quả xét nghiệm tủy xương (sinh thiết tủy xương), báo cáo xét nghiệm nhiễm sắc thể (di truyền tế bào) và xét nghiệm gen phân tử
• Danh sách các thuốc đang sử dụng (bao gồm thuốc kê đơn, OTC và thực phẩm bổ sung) cùng tiền sử dị ứng
• Hồ sơ truyền máu, nhiễm trùng và nhập viện trước đây; tiền sử điều trị hóa chất chống ung thư hoặc xạ trị
• Ghi chép triệu chứng (thời điểm xuất hiện, tần suất và mức độ nghiêm trọng của mệt mỏi, chảy máu, sốt, khó thở, v.v.)
• Thông tin về lối sống (hút thuốc, uống rượu, phơi nhiễm nghề nghiệp, v.v.)

Ví dụ về các câu hỏi ngắn gọn nên ghi lại khi khám (để đưa cho nhân viên y tế)

• Ý nghĩa của các chỉ số CBC gần đây và nguyên nhân biến động
• Mục tiêu của các phương án điều trị hiện được đề xuất (giảm nhẹ triệu chứng so với kéo dài thời gian sống so với chữa khỏi)

Ví dụ về các câu hỏi chung nên hỏi bác sĩ

• Mức độ nguy cơ của bệnh (IPSS‑R) được đánh giá như thế nào và tiên lượng của tôi ra sao?
• Các phương án điều trị được khuyến nghị và hiệu quả dự kiến·tác dụng phụ của từng phương án là gì?
• Chỉ định ghép tủy xương (ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài) là gì và phương pháp này có phù hợp với trường hợp của tôi không? Các biến chứng dự kiến·tỷ lệ tử vong ở mức nào?
• Tôi thường xuyên phải truyền máu, vậy cần quản lý quá tải sắt như thế nào? Tôi có cần điều trị thải sắt (iron chelation) không?
• Trong sinh hoạt hằng ngày, tôi cần chú ý điều gì để giảm nguy cơ nhiễm trùng·chảy máu?

Ví dụ về các câu hỏi tùy chỉnh theo bệnh

• Bất thường nhiễm sắc thể của tôi (ví dụ: del(5q), bất thường số lượng bản sao, v.v.) hoặc đột biến phân tử (SF3B1, TP53, v.v.) là gì? Những yếu tố này ảnh hưởng như thế nào đến lựa chọn điều trị (ví dụ: lenalidomide, điều trị đích) hoặc tiên lượng?
• Hiện tại tình trạng thiếu máu·giảm tiểu cầu của tôi khá nặng, vậy phương pháp điều trị bước đầu nào phù hợp với tôi (ESA, thuốc giảm methyl hóa, ghép tủy, v.v.)? Điều trị có thể làm giảm tình trạng phụ thuộc truyền máu không?

Hướng dẫn bổ sung

• Nếu triệu chứng trở nên nặng hơn (chảy máu nghiêm trọng, sốt cao·triệu chứng sốc, khó thở đột ngột, v.v.), cần đến khoa cấp cứu ngay lập tức.
• Lựa chọn điều trị được quyết định dựa trên tổng thể mức độ nguy cơ và mục tiêu của từng bệnh nhân (duy trì chất lượng cuộc sống so với cố gắng chữa khỏi bằng điều trị tích cực), tuổi và bệnh đồng mắc. Tham gia thử nghiệm lâm sàng có thể là một cách tốt để tiếp cận các phương pháp điều trị mới.