Bệnh máu khó đông

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và nguyên nhân
  • Bệnh máu khó đông là bệnh xuất huyết xảy ra do bẩm sinh thiếu một yếu tố đông máu (factor) nhất định. Các тип chính gồm bệnh máu khó đông A do thiếu yếu tố VIII và bệnh máu khó đông B (bệnh Christmas) do thiếu yếu tố IX; hiếm gặp hơn là thiếu yếu tố XI (bệnh máu khó đông C).
  • Bệnh máu khó đông A và B chủ yếu di truyền theo kiểu lặn liên kết nhiễm sắc thể X, vì vậy nam giới thường biểu hiện triệu chứng còn nữ giới phần lớn là người mang gen bệnh (một số người mang gen có thể có triệu chứng nhẹ). Có thể xác định đột biến gen F8 và F9 với tỷ lệ cao bằng xét nghiệm gen (khả năng xét nghiệm lần lượt khoảng 98% và 99%).
• Tóm tắt sinh lý bệnh
  • Do thiếu yếu tố đông máu, con đường đông máu nội sinh bị suy giảm, gây chảy máu muộn và kéo dài (đặc biệt là chảy máu trong khớp, cơ, chảy máu kéo dài sau phẫu thuật hoặc nhổ răng, v.v.).
• Triệu chứng chính và diễn biến lâm sàng
  • Mức độ nặng: chảy máu tự phát (chảy máu khớp [hemarthrosis], chảy máu trong cơ) xuất hiện trong vài tháng đầu đời hoặc trong năm đầu tiên.
  • Mức độ trung bình: chảy máu tự phát nhẹ hoặc chảy máu kéo dài sau chấn thương, thường được chẩn đoán trong thời thơ ấu (trước 5–6 tuổi).
  • Mức độ nhẹ: hiếm khi chảy máu tự nhiên, nhưng chảy máu trở thành vấn đề sau phẫu thuật, điều trị nha khoa hoặc chấn thương nặng.
  • Điểm chung: chảy máu khớp thường xuyên gây tổn thương khớp mạn tính (bệnh khớp do chảy máu), tiền sử chảy máu nhiều lần, cần chuẩn bị phòng ngừa chảy máu trước phẫu thuật và điều trị.

Phương pháp điều trị (điều trị tiêu chuẩn, thuốc·thủ thuật·quản lý lối sống, lưu ý)

• Chảy máu cấp tính (cấp cứu)
  • Bổ sung yếu tố bị thiếu là ưu tiên hàng đầu:
    • Bệnh máu khó đông A: sử dụng chế phẩm yếu tố VIII có nguồn gốc từ huyết tương hoặc dạng cô đặc (hoặc huyết tương tươi đông lạnh·tủa lạnh). Thời gian bán thải khoảng 8–12 giờ.
    • Bệnh máu khó đông B: sử dụng chế phẩm cô đặc yếu tố IX (đơn độc hoặc phức hợp prothrombin). Thời gian bán thải khoảng 24–32 giờ.
  • Khi bệnh nặng hoặc dự kiến lượng máu chảy nhiều, cân nhắc truyền máu và điều trị nội trú.
  • Giảm đau được đánh giá sau khi ưu tiên bổ sung yếu tố. Acetaminophen (Tylenol) tương đối an toàn; tránh NSAIDs (ví dụ: ibuprofen, indomethacin, phenylbutazone) và aspirin.
  • Khi chảy máu khớp, đôi khi cân nhắc sử dụng steroid ngắn ngày (2–3 ngày), nhưng nguyên tắc cơ bản là bổ sung yếu tố, nghỉ ngơi và vật lý trị liệu.
• Dự phòng (prophylaxis)
  • Ở bệnh nhân mức độ nặng, bổ sung yếu tố định kỳ (ví dụ: theo chu kỳ) để phòng chảy máu tự phát và tổn thương khớp là tiêu chuẩn điều trị.
  • Các lựa chọn điều trị gần đây:
    • Sử dụng chế phẩm yếu tố tái tổ hợp và chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài (extended half-life) giúp giảm số lần tiêm.
    • Bệnh máu khó đông A: emicizumab (tiêm dưới da) — được sử dụng rộng rãi để điều trị dự phòng (đặc biệt cũng có hiệu quả ở bệnh nhân có kháng thể (chất ức chế)).
    • Bệnh máu khó đông B: liệu pháp gen (ví dụ: sản phẩm dựa trên vector được phê duyệt, dùng một lần) có thể áp dụng cho một số nhóm bệnh nhân (cần được tư vấn về chỉ định, ưu điểm·nhược điểm và hiệu quả lâu dài). Đối với bệnh máu khó đông A, các nghiên cứu lâm sàng về liệu pháp gen cũng đang được tiến hành.
• Điều trị khi xuất hiện chất ức chế (kháng thể)
  • Khi chất ức chế có hiệu giá cao trung hòa chế phẩm yếu tố, cân nhắc điều trị bỏ qua (yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp [rFVIIa], FEIBA, v.v.) hoặc điều trị dung nạp miễn dịch (ITI).
• Quản lý khác
  • Có thể điều trị sớm và ứng phó cấp cứu bằng cách giáo dục bệnh nhân tự tiêm tại nhà (tự bổ sung yếu tố).
  • Cần lập kế hoạch bổ sung yếu tố trước phẫu thuật và thủ thuật nha khoa.
  • Khi tiêm chủng·tiêm thuốc, cần cân nhắc nguy cơ chảy máu và trao đổi về phương pháp·biện pháp bảo vệ như tiêm tĩnh mạch·tiêm dưới da.
  • Phục hồi chức năng: duy trì chức năng khớp bằng bảo vệ khớp và vật lý trị liệu, đồng thời kiểm soát đau mạn tính·rối loạn chức năng.
  • Hỗ trợ tâm lý xã hội và tư vấn di truyền (xác định người mang gen bệnh, giải thích các lựa chọn chẩn đoán trước sinh) rất quan trọng.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng/thông tin cần mang theo
  • Danh sách các thuốc đang dùng (bao gồm thuốc chống đông, thuốc chống viêm) và thông tin dị ứng
  • Ghi chép về các lần chảy máu gần đây (thời điểm, vị trí, nội dung điều trị), nhật ký chảy máu hoặc hồ sơ bệnh viện
  • Kết quả xét nghiệm gần đây (PT, PTT, xét nghiệm hoạt tính yếu tố gần đây, kết quả xét nghiệm chất ức chế) và kết quả xét nghiệm gen (nếu có)
  • Tên chế phẩm yếu tố đang sử dụng·nhà sản xuất·liều lượng·ghi chép tự tiêm hoặc thông tin về thuốc đang được bảo quản
  • Tiền sử phẫu thuật trước đây·đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (port) và tiền sử nhiễm trùng
  • Kế hoạch mang thai hoặc, đối với nữ giới, tiền sử liên quan đến kinh nguyệt·sinh con (cần tư vấn liên quan đến người mang gen bệnh)
• Những điều cần xác nhận khi khám ngoại trú (danh sách kiểm tra ngắn)
  • Tần suất chảy máu gần đây và tác dụng phụ (có chảy máu lặp lại khi dùng liều tiêu chuẩn hay không)
  • Đã thực hiện xét nghiệm chất ức chế hay chưa và thời điểm thực hiện
  • Đã bắt đầu điều trị dự phòng (prophylaxis) hay chưa và mức độ tuân thủ
  • Lối sống (vận động·nghề nghiệp·hành vi nguy cơ) và tình trạng được hướng dẫn
• Ví dụ tài liệu cần cho nhân viên y tế xem (khi cần)
  • Kết quả xét nghiệm nồng độ yếu tố gần đây hoặc báo cáo xét nghiệm bằng tiếng Anh/tiếng Hàn
  • Ảnh mã vạch thuốc·ghi chép tiêm (khi tự tiêm)

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• Hiệu quả dự kiến và các tác dụng phụ thường gặp của thuốc này (hoặc điều trị dự phòng) là gì?
• Điều trị được khuyến nghị dựa trên chỉ số yếu tố hiện tại của tôi (hoặc bệnh nhân) là gì (có cần điều trị dự phòng hay không)?
• Khi phẫu thuật·điều trị nha khoa, cần chuẩn bị những gì (lịch trình sử dụng yếu tố)?
• Nếu chảy máu thường xuyên, xét nghiệm chất ức chế (kháng thể) được thực hiện khi nào và như thế nào?
• Trong sinh hoạt hằng ngày, cần tránh những thuốc·hoạt động nào và nên thực hiện những môn thể thao an toàn nào?

Ví dụ câu hỏi phù hợp với từng bệnh (1–2 câu)

• Hoạt tính yếu tố VIII/IX (%) của tôi (hoặc con tôi) là bao nhiêu, và dựa trên chỉ số này, có cần bắt đầu ngay điều trị dự phòng định kỳ hay không?
• Trước đây hoặc gần đây có phát hiện chất ức chế (kháng thể) hay không? Nếu có chất ức chế, các lựa chọn điều trị (điều trị bỏ qua·điều trị dung nạp miễn dịch, v.v.) và tiên lượng như thế nào?