Bệnh tăng sinh lympho bào thực bào máu gia đình

Mô tả bệnh (nguyên nhân và triệu chứng)

• Định nghĩa và nguyên nhân
  • Bệnh tăng sinh lympho mô bào thực bào hồng cầu gia đình (Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL) là bệnh di truyền gây tổn thương mô và viêm toàn thân do hoạt hóa miễn dịch không được kiểm soát, dẫn đến tiết quá mức cytokine và hoạt hóa đại thực bào vì chức năng của tế bào T gây độc tế bào và tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK) bị thiếu hụt. Bệnh thường có kiểu di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường; các gen liên quan đã được ghi nhận gồm PRF1 (FHL2), UNC13D/MUNC13-4 (FHL3), STX11 (FHL4), STXBP2 (FHL5). Đây là bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 50.000 người; nếu không điều trị, thời gian sống còn rất ngắn (trung bình khoảng 2 tháng theo các báo cáo kinh điển).
• Tóm tắt sinh lý bệnh
  • Khiếm khuyết gen → rối loạn cơ chế gây chết tế bào của các tế bào gây độc tế bào (ví dụ: bất thường trong bài tiết perforin) → thất bại trong việc loại bỏ các yếu tố kích thích như virus → hoạt hóa kéo dài tế bào T/đại thực bào → tiết quá mức cytokine (ví dụ: IFN-γ) → thâm nhiễm mô, thực bào tế bào máu, tổn thương đa cơ quan.
• Các triệu chứng và dấu hiệu chính
  • Sốt kéo dài (thường từ 7 ngày trở lên), lách to và gan to tiến triển, giảm toàn thể các dòng tế bào máu (thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu), ferritin tăng cực cao (tăng ferritin máu rất cao), tăng triglyceride máu và giảm fibrinogen máu, dấu hiệu thực bào tế bào máu ở tủy xương, lách, gan và hạch bạch huyết; khi hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng có thể tăng áp lực nội sọ, co giật, rối loạn vận động, thay đổi ý thức, v.v.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán (cốt lõi)
  • Xác nhận căn nguyên di truyền (đột biến gen gây bệnh) HOẶC đáp ứng từ 5 tiêu chuẩn trở lên theo tiêu chuẩn của Histiocyte Society: sốt kéo dài, giảm toàn thể các dòng tế bào máu (từ 2 dòng trở lên), lách to, tăng triglyceride máu/giảm fibrinogen máu, dấu hiệu thực bào tế bào máu, suy giảm chức năng tế bào NK, tăng ferritin máu, tăng sCD25 huyết tương (thụ thể IL-2 hòa tan).

Phương pháp điều trị và những lưu ý

• Nguyên tắc điều trị tiêu chuẩn
  • Điều trị ban đầu (khởi phát/kiểm soát): liệu pháp ức chế miễn dịch và chống ung thư dựa trên phác đồ HLH-94 / HLH-2004 (chủ yếu là dexamethasone + etoposide, v.v.), và sử dụng cyclosporine khi cần. Khi có tổn thương hệ thần kinh trung ương, cân nhắc điều trị nội tủy (ví dụ: methotrexate).
  • Điều trị nhắm trúng đích và thuốc mới: trong trường hợp tái phát, kháng trị hoặc một số tình huống nhất định, có thể sử dụng thuốc ức chế IFN-γ (ví dụ: emapalumab) (chỉ định và khả năng tiếp cận tùy thuộc vào hướng dẫn địa phương và việc có được bảo hiểm chi trả hay không). Đã có báo cáo sử dụng thuốc ức chế JAK (ruxolitinib) ở mức nghiên cứu và ca bệnh.
  • Điều trị căn nguyên (mục tiêu chữa khỏi): ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (HSCT) — ở bệnh nhân FHL do di truyền, HSCT được khuyến nghị là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất. Chỉ định và thời điểm ghép được quyết định tùy theo tình trạng kiểm soát bệnh, tình trạng toàn thân của bệnh nhi và kiểu gen nền, v.v.
• Điều trị hỗ trợ và chăm sóc nâng đỡ
  • Kiểm soát nhiễm trùng (kháng sinh, thuốc kháng virus), truyền máu (hồng cầu, tiểu cầu), điều chỉnh rối loạn đông máu, hỗ trợ chức năng cơ quan (bảo vệ gan và thận), quản lý dinh dưỡng.
• Những lưu ý và điểm tự chăm sóc
  • Nguy cơ nhiễm trùng tăng do điều trị ức chế miễn dịch/chống ung thư → cần được đánh giá ngay khi sốt hoặc xuất hiện triệu chứng hô hấp.
  • Cần theo dõi độc tính trên máu, gan và thận liên quan đến điều trị.
  • Cần theo dõi lâu dài các biến chứng trước và sau HSCT (bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng, độc tính trên cơ quan, v.v.).
• Biến chứng
  • Tổn thương hệ thần kinh trung ương (khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn), suy đa cơ quan, xuất huyết và DIC, tái phát và độc tính liên quan đến điều trị, biến chứng liên quan đến ghép.

Các điểm cần kiểm tra trước khi khám ngoại trú (kèm vật dụng cần chuẩn bị và ví dụ câu hỏi)

• Vật dụng cần chuẩn bị (khuyến nghị mang theo khi khám)
  • Danh sách các thuốc và thực phẩm bổ sung đang sử dụng (bao gồm thời điểm dùng và liều lượng)
  • Bản sao kết quả xét nghiệm trước đây: CBC gần đây, ferritin, triglyceride, fibrinogen, xét nghiệm chức năng gan, kết quả xét nghiệm tủy xương, kết quả CSF (nếu có), xét nghiệm hình ảnh (siêu âm bụng/CT/MRI)
  • Tiền sử gia đình (các triệu chứng tương tự, tử vong sớm, tiền sử bệnh máu) và kết quả xét nghiệm di truyền trước đây (nếu có)
  • Ghi chép về đặc điểm và thời gian sốt, xuất huyết, bầm tím, mệt mỏi, khó thở và các triệu chứng thần kinh (co giật, rối loạn vận động, v.v.)
• Ví dụ về thứ tự ưu tiên các triệu chứng cần báo trước cho bác sĩ khi khám ngoại trú
  • Sốt kéo dài từ 7 ngày trở lên gần đây, triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp/tiêu hóa, phát ban hoặc xuất huyết mới xuất hiện, có hay không có thay đổi ý thức hoặc co giật
• Các xét nghiệm gần đây cần cho bác sĩ xem khi khám (nếu có thể, mang bản sao)
  • CBC (bao gồm các chỉ số chi tiết), ferritin, triglyceride, fibrinogen, men gan, kết quả cấy máu, kết quả sinh thiết tủy xương, kết quả xét nghiệm chức năng tế bào NK và sCD25 (nếu có)

Ví dụ các câu hỏi chung cần hỏi bác sĩ

• "Căn cứ để đưa ra chẩn đoán hiện tại là gì, và cần thực hiện thêm những xét nghiệm nào?"
• "Kế hoạch điều trị ban đầu (điều trị cảm ứng) được khuyến nghị là gì? Thời gian điều trị dự kiến và mục tiêu điều trị là gì?"
• "Các tác dụng phụ chính của thuốc (hoặc phương pháp điều trị) này và cách xử trí là gì?"
• "Có cần ghép tế bào gốc tạo máu không, chỉ định là gì và thời điểm thích hợp là khi nào?"
• "Tiên lượng (tỷ lệ sống còn ngắn hạn và dài hạn) và nguy cơ tái phát như thế nào?"

Ví dụ các câu hỏi dành riêng cho bệnh

• "Kết quả xét nghiệm di truyền cho thấy có đột biến ở gen nào (ví dụ: PRF1, UNC13D)? Loại đột biến đó ảnh hưởng thế nào đến tiên lượng hoặc nhu cầu ghép?"
• "Trong trường hợp của chúng tôi (hoặc của bệnh nhân), cần chuẩn bị HSCT trong thời gian bao lâu? Bác sĩ có thể giải thích về các lựa chọn người hiến phù hợp (người hiến trong gia đình, máu cuống rốn, người hiến không cùng huyết thống) không?"

(Lưu ý: Kế hoạch chẩn đoán và điều trị thay đổi tùy theo tình trạng riêng của từng bệnh nhân, tuổi, kiểu gen nền và kinh nghiệm của cơ sở y tế. Khi xảy ra tình huống cấp cứu (sốt cao kéo dài, hôn mê, co giật, suy giảm nhanh chóng về hô hấp hoặc tuần hoàn, v.v.), hãy lập tức đến khoa cấp cứu hoặc liên hệ với bác sĩ phụ trách.)