恶性黑色素瘤

疾病说明（病因及症状）

• 定义：发生于黑色素生成细胞（黑色素细胞）的恶性皮肤肿瘤，不仅可发生于皮肤，也可发生于眼部（葡萄膜）、黏膜（口腔、鼻腔、食管、肛门等）及指甲（甲）部位。
• 病因·病理生理：
  • 确切的发病机制尚不明确，但与遗传因素、紫外线暴露（尤其对肤色白皙、有细毛及家族史的人群较为重要）、皮肤类型、既有痣（痣）等有关。
  • 在亚洲，与紫外线相关性较低的肢端部位（足底、指甲）发生的病例（肢端雀斑样型）相对较常见。
  • 从病理学上看，黑色素细胞异常增殖 → 浸润真皮 → 可能发生淋巴及血行转移。肿瘤厚度（Breslow深度）、溃疡形成、分化不良（高有丝分裂率）会影响预后。
• 主要症状（需要注意的特征——“ABCDE”）：
  • A（Asymmetry）：不对称
  • B（Border）：边界不规则
  • C（Color）：颜色不均匀（黑色、棕色、红色、白色、蓝色等混杂）
  • D（Diameter）：直径通常多为6 mm以上，但也可能更小
  • E（Evolving）：大小、颜色、形状发生变化，出血、溃疡、瘙痒或疼痛
• 发生特点：约2/3在正常皮肤上新发，1/3由既有痣发生变形而来。

治疗方法

• 诊断后根据分期和病变特征制定的标准治疗概要：
  1. 组织检查及病理检查（建议切除活检）：对可疑病变，如条件允许，建议进行全层（excisional）切除活检，并测量深度（Breslow）。较大的病变可进行部分活检。
  2. 手术：对原发部位进行广泛局部切除（切除边缘根据Breslow深度决定）
     • 原位黑色素瘤（MIS）：通常为0.5–1 cm
     • Breslow ≤1.0 mm：1 cm
     • 1.01–2.0 mm：1–2 cm

     • 2.0 mm：2 cm

  3. 淋巴结评估
     • 前哨淋巴结活检（SLNB）：通常在Breslow ≥0.8–1.0 mm时考虑；即使<1 mm，但存在溃疡、高有丝分裂率等高危表现时，也应考虑。
     • SLNB阳性时进行完全淋巴结清扫（现行指南中为选择性治疗；由于与MSLT-II等研究中的观察相比，生存获益并不明确，因此需个体化决定）。
  4. 辅助（Adjuvant）治疗
     • 免疫检查点抑制剂（抗PD-1类）：nivolumab、pembrolizumab——用于复发风险高的可切除病变（例如III/IV期）时属于标准治疗。
     • 靶向治疗：BRAF V600突变阳性时，采用BRAF抑制剂（例如dabrafenib）+ MEK抑制剂（例如trametinib）联合的辅助治疗及全身治疗。
     • 干扰素等既往疗法曾在部分情况下使用，但目前作为标准辅助治疗时，免疫治疗药物/靶向治疗优先。
  5. 转移性（无法手术）·晚期治疗
     • 单药抗PD-1，或抗CTLA-4+抗PD-1联合治疗（例如ipilimumab + nivolumab）——根据患者状态及不良反应特点选择。
     • BRAF阳性时联合使用BRAF/MEK抑制剂。
     • 放射治疗：用于脑转移、骨转移的局部症状缓解，或作为术后辅助治疗。
• 诊断·转移评估时的影像学检查：必要时使用CT、PET-CT、MRI（尤其是脑部MRI）等。
• 生活管理及注意事项：
  • 定期进行皮肤自我检查，并由专科医生进行皮肤检查（随访）。
  • 术后进行伤口护理；进行淋巴结清扫时接受预防淋巴水肿的教育。
  • 接受免疫检查点抑制剂·靶向治疗期间，需要监测各药物的不良反应（免疫相关不良反应、发热、皮肤毒性等）。

门诊就诊前检查要点（含问题示例）

• 需准备的物品及记录：
  • 病变照片（如可能，按时间顺序记录），以及开始发生变化的时间和变化情况（大小、颜色、出血、瘙痒等）
  • 是否存在既有痣（nevus）及其是否发生变化
  • 既往是否被诊断为皮肤癌、家族史（尤其是黑色素瘤）、既往严重晒伤史（包括儿童时期）
  • 正在服用的药物清单（包括免疫抑制剂）、过敏史
  • 基础疾病（自身免疫性疾病、感染性疾病等）及总体身体状况
  • 既往检查结果（皮肤组织检查结果、影像学检查、病理报告等）
• 门诊就诊前要做的事：
  • 尽可能拍摄病变全身照片及病变近照
  • 记录近期症状（疼痛、出血、分泌物、快速增大）
• 问题示例（可直接向医生提问）
  • “这个病变看起来需要进行组织检查吗？需要立即切除吗？”
  • “目前这种情况需要进行SLNB（前哨淋巴结活检）吗？”
  • “需要进行BRAF突变检测或其他基因检测吗？”

可向医生咨询的一般问题示例

• 关于诊断
  • “目前病变的组织检查结果意味着什么？分期是怎样的？”
  • “还需要进行其他影像学检查或病理检查吗？”
• 关于治疗
  • “手术范围和预计切除边缘是怎样的？”
  • “是否需要进行SLNB？如果需要，根据结果下一步的治疗计划是什么？”
  • “是否建议进行辅助免疫治疗或靶向治疗，选择标准是什么？”
• 关于预后·随访
  • “治疗后复发风险是多少，定期检查的间隔是多久？”
  • “日常生活中需要注意什么（防晒、皮肤检查频率等）？”
• 关于药物·不良反应
  • “免疫治疗药物或靶向治疗的主要不良反应及应对方法是什么？”

按疾病定制的问题示例

• 当可疑病变位于足底·指甲·黏膜时：
  • “这个病变是肢端雀斑样型（足底/甲型）黑色素瘤的可能性有多大，诊断和治疗方法是否不同？”
• 当既有痣出现变化时：
  • “原来就有的痣发生了变化。需要立即进行广泛切除吗，还是应先进行部分活检？”
• 关于分期对应的辅助治疗（切除后）：
  • “切除后如果SLNB确认阳性，需要立即进行完全淋巴结清扫吗，还是可以用观察和影像学检查替代？”