血友病

疾病说明（病因及症状）

• 定义及病因
  • 血友病是先天性缺乏某种血液凝固因子（factor）而发生的出血性疾病。主要类型包括缺乏VIII因子的血友病A和缺乏IX因子的血友病B（圣诞病），少数情况下还包括缺乏XI因子的血友病C。
  • 血友病A、B主要以X染色体隐性遗传，男性通常出现症状，女性大多为携带者（部分携带者可能出现轻度症状）。通过基因检测可在较高比例中确认F8、F9突变（分别约有98%、99%的检测可能性）。
• 病理生理概要
  • 由于凝血因子缺乏，内源性凝血途径功能下降，从而发生延迟性、持续性出血（尤其是关节、肌肉内出血，以及手术、拔牙后持续出血等）。
• 主要症状及临床经过
  • 重型：自发性出血（关节出血[hemarthrosis]、肌肉内出血）在出生后数个月内或1岁以内发生。
  • 中型：轻微自发性出血或创伤后持续出血，通常在儿童时期（5–6岁以前）确诊。
  • 轻型：自发性出血少见，但手术、牙科治疗或严重创伤后可能出现出血问题。
  • 共同特点：因频繁关节出血导致慢性关节损伤（出血性关节病），有反复出血史，手术及治疗前需要做好出血预案。

治疗方法（标准治疗、药物·处置·生活管理、注意事项）

• 急性出血（急诊）
  • 优先补充缺乏的凝血因子：
    • 血友病A：使用血浆来源或浓缩的VIII因子制剂（或新鲜冷冻血浆、冷沉淀）。半衰期约为8–12小时。
    • 血友病B：使用IX因子浓缩制剂（单独使用或使用凝血酶原复合物）。半衰期约为24–32小时。
  • 重型或预计出血量较多时，可考虑输血及住院治疗。
  • 疼痛缓解应在优先补充凝血因子后进行评估。对乙酰氨基酚（泰诺林）相对安全；应避免NSAIDs（例如ibuprofen、indomethacin、phenylbutazone）及阿司匹林。
  • 发生关节出血时，偶尔可考虑短期（2–3天）使用短程类固醇，但基本治疗是补充凝血因子、休息及物理治疗。
• 预防（预防性治疗）
  • 对重型患者，定期（例如周期性）补充凝血因子以预防自发性出血和关节损伤是标准治疗。
  • 近期治疗选择：
    • 使用重组凝血因子制剂及延长半衰期（extended half-life）制剂，减少注射次数。
    • 血友病A：emicizumab（皮下注射）——广泛用于预防性治疗（尤其对存在抗体抑制物（inhibitor）的患者也有效）。
    • 血友病B：基因治疗（例如获批的基于载体的单次给药产品）可用于部分患者群体（需要咨询适应证、优缺点及长期效果）。血友病A的基因治疗临床研究也在进行中。
• 发生抑制物（抗体）时的治疗
  • 当高滴度抑制物中和凝血因子制剂时，可考虑旁路治疗（重组活化VII因子[rFVIIa]、FEIBA等）或免疫耐受诱导治疗（ITI）。
• 其他管理
  • 通过家庭自我注射（自行补充）教育，可实现早期治疗及应急处理。
  • 手术、牙科操作前需要制定预先补充凝血因子的计划。
  • 接种疫苗及进行注射时，应考虑出血风险，并咨询静脉注射、皮下注射等方式及防护措施。
  • 康复：通过关节保护和物理治疗维持关节功能，管理慢性疼痛及功能障碍。
  • 心理社会支持及遗传咨询（确认携带者、说明产前诊断选项）非常重要。

门诊就诊前检查要点（准备物品及问题示例）

• 携带物品/准备事项
  • 正在服用的药物清单（包括抗凝药、抗炎药）及过敏信息
  • 近期出血记录（时间、部位、治疗内容）、出血日记或医院记录
  • 近期检查结果（PT、PTT、最近的凝血因子活性检查、抑制物检查结果）及基因检测结果（如有）
  • 正在使用的凝血因子制剂名称、生产厂家、剂量、自我注射记录或保存中的药品信息
  • 既往手术、中心静脉导管（输液港）置入史及感染史
  • 妊娠计划；女性还应准备月经、分娩相关病史（需要进行携带者相关咨询）
• 门诊就诊时确认的事项（简要检查清单）
  • 近期出血频率及副作用（是否以标准剂量治疗仍反复出血）
  • 是否进行过抑制物检查及检查时间
  • 是否开始预防性治疗（预防方案）及依从性
  • 生活习惯（运动、职业、危险行为）及教育情况
• 可向医务人员出示的资料示例（必要时）
  • 最近的凝血因子浓度检查结果或检查的英文/韩文报告
  • 药品条形码、注射记录照片（自行注射时）

可向医生咨询的一般问题示例

• 这种药物（或预防性治疗）的预期效果和常见副作用是什么？
• 根据我（或患者）目前的凝血因子水平，建议采取什么治疗（是否需要预防性治疗）？
• 接受手术或牙科治疗时，需要做哪些准备（凝血因子给药计划）？
• 如果经常出血，应在什么时候、如何进行抑制物（抗体）检查？
• 日常生活中应避免哪些药物和活动？推荐哪些安全的运动？

按疾病定制的问题示例（1–2个）

• 我（或孩子）的VIII/IX因子活性（%）是多少？根据这一数值，现在是否应立即开始定期预防性治疗？
• 过去或近期是否发现过抑制物（抗体）？如果存在抑制物，治疗选择（旁路治疗、免疫耐受诱导治疗等）及预后如何？